Psykologian professori James T. Reason (1.5.1938-5.2.2025) on poissa. Hänet tunnettiin ilmailualalla erityisesti Reasonin mallista eli ns. reikäjuustoteoriasta ja just culturesta, jotka ovat merkittävässä roolissa ilmailun turvallisuustutkinnassa sekä toimintamalleissa.

James T. Reason oli psykologian professori Manchesterin yliopistossa, josta hän valmistui vuonna 1962 ja jossa hän toimi vakinaisena professorina vuodesta 1977 vuoteen 2001 saakka. Reason on kirjoittanut kirjoja ja julkaisuja inhimillisistä tekijöistä kattaen mm. ilmailun inhimilliset tekijät sekä riskienhallintaa ja organisatorisia virheitä.

Reasonin poismenosta kertoi laillistettu psykologi ja inhimillisten tekijöiden asiantuntija Steven Shorrock LinkedIn-palvelussa. Shorrock on toiminut Eurocontrollin inhimillisten tekijöiden asiantuntijatehtävissä 15 vuoden ajan.

Vuonna 1990 ilmestyneessä kirjassaan Human Error Reason selitti inhimillisen virheen syntyä virhemalliteoriallaan. Reasonin malli (Swiss Cheese Model) on laaja ja koko organisaation kattava onnettomuuden syntyä selittävä teoria. Kirjaa Reason kirjoitti jo vuosina 1987 ja 1988.

Reasonin mallissa jatkuvasti liikkuvissa juustosiivuissa on reikiä. Silloin, kun reiät muodostavat läpäistävän suoran voi tapahtua katastrofaalinen onnettomuus. Tuolloin kaikki onnettomuuden estämiseksi suunnitellut turvaverkot on läpäisty. Tämä kuvaa sitä miten monen asian epäonnistumisesta esimerkiksi lento-onnettomuuksissa usein on kyse.

Kansainvälisen siviili-ilmailujärjestö ICAO:n inhimilliset tekijät ja lentoturvallisuustyöryhmä otti Reasonin mallin käyttöön viitekehyksenä 1990-luvun alussa. Asiaa veivät eteenpäin ICAO:ssa australialaisen ATSB:n (Australian Transport Safety Bureau) eli entisen BASI:n (Bureau of Air Safety Investigation) inhimillisten tekijöiden onnettomuustutkija Rob Lee sekä kyseiseen ICAO:n työryhmään kuulunut inhimillisiin tekijöihin keskittynyt kapteeni Dan Maurino.

Reason kuvaili vuonna 1997 kirjassaan Managing the Risks of Organizational Accidents myös oikeudenmukaisen turvallisuuskulttuurin eli just culturen käsitteen, joka on perusta turvallisen toiminnan rakentamisessa.

Just culture ei vapauta henkilöitä näiden tavanomaisista vastuista. Se ei suojaa tilanteissa, joissa kyseessä on tahallinen laiminlyönti tai tilanne, jossa ilmeinen riski on selkeällä ja vakavalla tavalla jätetty huomiotta ja joissa on vakavasti laiminlyöty olosuhteiden edellyttämää ammatillista huolellisuusvelvoitetta mikä aiheuttaa ennakoitavissa olevaa vahinkoa henkilölle tai omaisuudelle tai vaarantaa vakavasti ilmailun turvallisuuden tason.

Oikeanlainen ja avoin turvallisuuskulttuuri edistää turvallisuutta ja vähentää mahdollisesti organisaation sekä henkilöstön aiheuttamia vaaratilanteita ennakoinnilla, asenteilla sekä painottamalla turvallisuuden olevan koko organisaation tehtävä.