Ensimmäinen vakava vaaratilanne tapahtui 11.12.2010 noin 300 kilometriä koilliseen Arkangelista. OH-LTO oli aikataulunmukaisella reittilennolla Japanin Osakasta Helsinki-Vantaan lentoasemalle. Lentokoneessa ei ollut matkustajia, ainoastaan kolme ohjaamomiehistön jäsentä. Toinen vakava vaaratilanne tapahtui 22.12.2010 Moskovan eteläpuolella. OH-LTS oli aikataulunmukaisella tilauslennolla Thaimaan Krabista Helsinki-Vantaan lentoasemalle. Lentokoneessa oli 286 matkustajaa ja 15 miehistön jäsentä. Lentokoneiden sisäinen ilmanpaine laski molempien moottoreiden vuodatusilmajärjestelmän häiriöiden vuoksi. Ohjaamomiehistöt käyttivät ohjaamon varahappijärjestelmää matkustamon ilmanpaineen laskun takia. OH-LTO:ssa myös matkustamon varahappinaamarit tulivat automaattisesti esiin. OH-LTO:n ohjaamomiehistö aloitti hätälaskeutumisen matkalentokorkeudelta noin viisi minuuttia lentokoneen sisäisen ilmanpaineen laskun jälkeen ja noin kaksi minuuttia matkustamon ilmanpaineen laskusta varoittavan Master-varoituksen (Excessive Cabin Altitude) jälkeen. Ennakoitua suuremman polttoaineen kulutuksen vuoksi OH-LTO lensi reittivarakentälle Kuopion lentoasemalle. OH-LTS:n ohjaamomiehistö aloitti nopean laskeutumisen matkalentokorkeudelta noin kaksi minuuttia lentokoneen sisäisen ilmanpaineen laskun jälkeen. Master-varoitus matkustamon ilmanpaineen laskusta (Excessive Cabin Altitude) tuli liu’un aikana, minkä jälkeen ohjaamomiehistö jatkoi laskeutumista hätälaskeutumisena. OH-LTS jatkoi alkuperäiseen määrälaskupaikkaan Helsinki-Vantaan lentoasemalle. Kumpikaan vakava vaaratilanne ei aiheuttanut henkilövahinkoja eikä kalustovaurioita. Tutkinnassa selvitettiin yhteistyössä lentokoneen valmistajan, paineantureiden valmistajan ja operaattorin kanssa syitä moottoreiden vuodatusilmajärjestelmän kaksoishäiriöihin ja niistä johtuneeseen lentokoneiden matkustamon sisäisen ilmanpaineen laskuun. Vuodatusilmajärjestelmän ylipaineesta matkalennolla tai liu’un aikana A330-lentokoneelle aiheutuneesta moottoreiden vuodatusilmajärjestelmän kaksoishäiriöstä raportoitiin Airbusille ensimmäisen kerran vuonna 2008. Talvikauden 2009/2010 aikana vastaavien tapauksien raportointimäärä kasvoi. Yhteistyössä Ilmatieteen laitoksen kanssa tutkittiin myös erittäin kylmän ilmamassan vaikutusta moottoreiden vuodatusilmajärjestelmän häiriöihin. Tämän lisäksi selvitettiin ohjaamomiehistöjen toimintaa vaaratilanteiden aikana sekä lentokoneiden ohjaamoäänittimen tallenneajan riittävyyttä onnettomuus- ja vaaratilannetutkinnan kannalta. Vakavien vaaratilanteiden syy oli lentokoneiden molempien moottoreiden vuodatusilmajärjestelmän paineantureiden vikaantuminen. Vikaantumisen aiheutti paineantureiden erittäin pieniksi suunniteltuihin paineen mittaustiloihin kertyneen veden jäätyminen. Vikaantumisesta johtuen paineanturit antoivat väärän painearvotiedon vuodatusilman valvontalaskimille. Väärän painearvotiedon seurauksena laskimet sulkivat molempien moottoreiden vuodatusilmajärjestelmän, mikä aiheutti matkustamon sisäisen ilmanpaineen laskun eli painekorkeuden nousun. Veden jäätymiseen paineen mittaustilassa myötävaikutti lentoreiteillä pitkän aikaa vallinnut erittäin kylmä sää. Lisäksi ulkoilman lämpötilan suhteellisen nopea nousu lentoreiteillä saattoi myötävaikuttaa moottoreiden vuodatusilmajärjestelmän vikaantumisiin. Tutkintalautakunta antaa neljä turvallisuussuositusta. Ensimmäiseksi suositetaan, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) velvoittaa Airbus S.A.S:ta korvaamaan A330-lentokoneiden molempien moottoreiden vuodatusilmajärjestelmän paineanturit antureilla, jotka toimivat A330-lentokoneille hyväksytyissä olosuhteissa. Toiseksi suositetaan, että EASA velvoittaa Airbus S.A.S:ta ottamaan käyttöön A330-lentokoneen moottoreiden vuodatusilmajärjestelmän kaksoishäiriötä koskevan häiriötoimintaohjeen lentokoneen keskitetyssä elektronisessa valvontajärjestelmässä. Kolmanneksi suositetaan EASA:lle ja kansainväliselle siviili-ilmailujärjestölle (ICAO), että ohjaamoäänittimen tallenneaikaa pidennetään riittävän pitkäksi, jotta se kattaa koko lennon reitityksen ajan. Neljänneksi suositetaan, että Airbus S.A.S. kohdentaa julkaisemansa operatiiviset tiedotteet nykyistä paremmin operaattoreiden operatiivisille osastoille tarkoitettuja tiedotuskanavia myöten.
|
|||
