Lion Airin mereen syöksyn väliraportissa useita turvallisuussuosituksia

LionAir_turma_1Lion Airin Boeing 737-800 -kone päätyi lähestymisen aikana mereen ennen kiitotien kynnystä huhtikuussa. Onnettomuustutkijoiden väliraportti sisältää useita välittömiä turvallisuussuosituksia Lion Air:n operointiin.

Indonesian onnettomuustutkintaviranomainen NTSC on saanut valmiiksi väliraportin Lion Mentari Airlinesin (Lion Air) Boeing 737-800 -koneen turmasta.

Lion Airin lento LNI904 oli lähtenyt Husein Sastranegara (WICC) lentokentältä LionAir_turma_2määränpäänään Ngurah Rai (WADD) lentokentälle. Perämies ohjasi konetta VOR-epätarkkuuslähestymiseen kohti Ngurah Rain kiitotietä 09. Kello 07.08 UTC lähilennonjohtaja antoi koneelle laskuluvan tuulen ollessa 120 astetta ja viisi solmua.

Ohjaamonauhoitteen mukaan perämies ilmoitti kapteenille noin 900 jalan korkeudessa ettei nähnyt kiitotietä. Noin puoli minuuttia myöhemmin koneen korkeus oli vajonnut noin 550 jalkaan ja EGPWS ilmoitti "Minimum!". Lentäjä irrotti automaattiohjauksen ja jatkoi vajoamista.

Noin 150 jalan korkeudessa perämies ilmoitti ettei näe kiitotietä ja kapteeni otti ohjaimet. EGWS ilmoitti radiokorkeudeksi "Twenty" ja kapteeni ehti sanoa "Go around".

Kello 07.10 UTC  Lion Air:n Boeing 737-800-kone osui  veteen ja pysähtyi lopulta noin 300 metriä ennen kiitotien kynnystä ja noin 20 metriä ennen rantaviivaa. Odotuspaikalla 09 olleen koneen lentäjät ilmoittivat välittömästä lennonjohtoon nähneensä Lion Airin koneen pudonneen mereen.

Kello 07.11 UTC lennonjohtaja teki hälytyksen pelastuspalvelulle, joka saapui onnettomuuspaikalle kello 07.15 UTC.  Evakuonti ja loukkaantuneiden kuljetus sairaalaan saatiin päätökseen kello 07.55 UTC.

LionAir_turma_3Koneessa oli kahden hengen ohjaamomiehistö, viisi matkustamohenkilökunnan jäsentä sekä 101 matkustajaa joista kuusi oli lapsia. Vain neljä matkustajaa loukkaantui vakavasti ja muut saivat ainoastaan lieviä vammoja. Tehdasuusi ja vasta helmikuussa 2013 ensilentonsa tehnyt 737-800-kone vaurioitui pahoin.

Säätila oli turman vallitessa pilvinen ja lentokentän läheisyydessä oli ajoittaista sadetta. Näkyvyys vaihteli yhdestä kahteen kilometriin. Ngurah Rain kiitotien 09 VOR-lähestymisen minimikorkeus on 465 jalkaa.

 

Operaattorille useita turvallisuussuosituksia

Indonesian onnettomuustutkintaviranomainen NTSC antoi Lion Airille kolme välitöntä turvallisuussuositusta.

Ensimmäinen suositus on korostaa lentäjille minimilaskeutusmiskorkeuden noudattamista, silloin kun tarvittavaa näköyhteyttä ei saavuteta lähestymisen minimilaskeutumiskorkeuteen mennessä. Yhtiön on myös tarkennettava menetelmiä ohjaimien vaihtamisesta lentäjältä toiselle lennon kriittisissä vaiheissa matalissa korkeuksissa.

Lion Airin on myös varmistettava, että ohjaajat ovat saaneet asianmukaisen ja jatkuvasti ylläpidettävän koulutuksen ja tietotason ohjainten vaihtamisesta kriittisessä korkeudessa sekä kriittiseen aikaan.

 

 Lue myös: