OTKES: CSA:n A319-koneen evakuoinnisssa vakavia puutteita - evakuointi alkoi moottoreiden käydessä

CSA_evac_2Turvallisuustutkinnassa havaittiin puutteita CSA:n Airbus A319-koneen evakuoinnissa sekä pelastuspalvelun saapumisessa evakuointipaikalle. Erityistä vaaraa aiheutti matkustamohenkilökunnan aloittama evakuointi ilman ohjaamon käskyä. Lentokoneen moottorit olivat käynnissä, kun hätäpoistumisteiden hätäliukumäet oli avattiin.

Czech Airlinesin (CSA) Helsinki-Vantaalta Prahaan lähdössä Airbus A319 (OK-PET) jouduttiin evakuoimaan matkustamoon ilmestyneen savun takia 3. elokuuta 2018. Lento OK481 oli perjantai-iltapäivällä Helsinki-Vantaan lentoaseman rullaustiellä D matkalla kohti kiitotien 22R odotuspaikkaa kun matkustajat ja lentoemännät havaitsivat harmaata savua matkustamon keskivaiheilla.

Savu lisääntyi ja toinen takana istuvista lentoemännistä ilmoitti savuhavainnosta sisäpuhelimella koneen etuosaan matkustamon esimiehelle. Tämä puolestaan ilmoitti ohjaamoon, että matkustamossa on savua joka puolella ja pyysi lupaa evakuointiin. Esimies katkaisi puhelun ennen kuin sai vastauksen kysymykseensä.

Tilanne tuli ohjaamolle täytenä yllätyksenä, koska siellä ei ollut savua eikä lentokoneen järjestelmät antaneet savuilmoituksia. Koneen päällikkö pysäytti lentokoneen rullaustielle kello 15.49 ja ilmoitti mahdollisesti ruumasta tulevasta savusta ja koneen evakuoinnista lennonjohdolle.

Purseri soitti uudestaan päällikölle puoli minuuttia myöhemmin sanoen, että evakuointi on aloitettava. Tähän päällikkö vastasi myöntävästi. Purseri ilmoitti päällikölle, että he aloittavat evakuoinnin, johon päällikkö vastasi OTKESin mukaan epäuskoisena ”Kyllä/Selvä”.

otkes_a319_evacslidesKoneen päällikkö koki evakuointitarpeen niin kiireelliseksi, että hän kytki ensimmäisenä päälle lentokoneen evakuointisignaaliin. Kuulutuksia evakuoinnista ei annettu. Vastaavaa tilannetta matkustamohenkilökunnan aloittamasta evakuoinnista ei oltu koulutuksissa harjoiteltu.
 
Evakuointipäätös tulee pääsääntöisesti ohjaamosta, mutta ellei ohjaamosta saada vastausta voi matkustamohenkilökunta uhkaavassa tilanteessa tehdä itsenäisen päätöksen evakuoinnista.

Osa matkustajista luuli koneessa kuultua evakuointisignaalia palovaroittimen ääneksi. Evakuointikuulutusta ei tehty ja siksi osa matkustajista luuli kyseessä olevan normaali koneesta poistuminen.

Kello 15.50.05 matkustamomiehistö avasi kaikki neljä ovea ja liukumäet täyttyivät. Ovet avattiin, vaikka moottorit olivat vielä käynnissä. Matkustajat ottivat käsimatkatavaroita mukaansa, vaikka lentokoneen turvaohjeissa käsketään poistumaan evakuoinnissa ilman niitä. Käsimatkatavaroiden mukaan ottaminen hidasti evakuointia.

OTKES_aaltonen_2017"Tällaisia evakuointeja on Suomessa sattunut hyvin harvoin, nyt tapauksia on kuitenkin ollut kaksi reilun vuoden sisään. Matkustajien on noudatettava evakuointikäskyjä ja jätettävä matkatavarat paikoilleen, onnettomuustilanteessa laukkujen itsekäs noukkiminen voi johtaa loukkaantumisiin ja jopa kuolemiin. Evakuointitilanne on aina vakava ", toteaa ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija Ismo Aaltonen.
 

CSA:n lentokoneen ovien avaaminen aiheutti lentokoneen valvontajärjestelmän varoituksen ohjaamoon. Kello 15.50.20 perämies sammutti lentokoneen moottorit katkaisemalla niiden polttoaineen syötön palohanoista.

Koneen takaovilla lentoemännät eivät voineet päästää matkustajia hyppäämään hätäliukumäille, koska ne lepattivat ja olivat vinossa moottorin suihkuvirtauksen takia. He joutuivat estämään matkustajia poistumasta takaovien kautta 33 sekuntia.

IMG-20180806-WA0005Ensimmäiset matkustajat poistuivat vasemman etuoven liukumäkeä pitkin käynnissä olevan moottorin etupuolelle, joka aiheutti ensimmäisille etuovista evakuoituneille vaaran imeytyä moottoriin.

 Koneessa oli tapahtumahetkellä 135 matkustajaa sekä viisi miehistön jäsentä. Kaikkiaan 154 seukuntia kestäneen evakuoinnin aikana 26 matkustajaa sai lieviä vammoja. Vammat olivat lieviä, lähinnä pelastusliukumäestä liukuessa aiheutuneita nirhautumia. Muutama henkilö valitti keskivartalonkipua, mikä aiheutui matkustajien rynniessä toisten ohi ja yli lentokoneen käytävällä.


Vika ilmastointijärjestelmässä


Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan rullauksen aikana havaittu savu ja haju johtuivat lentokoneen ilmastointiyksikön jäähdytyskoneiston rikkoutumisesta.

CSA_OKPETTapauksen jälkeen paikalle saapuneet CSA:n mekaanikot käynnistivät lentokoneen moottorit ja käyttivät niitä tyhjäkäynnillä. Myös vikaantuneeksi epäilty oikeanpuoleinen ilmastointiyksikkö kytkettiin päälle, jolloin matkustamoon alkoi jälleen tulla savua.

Samaan aikaan lentokoneen valvontajärjestelmä antoi häiriöilmoituksen kyseisen ilmastointiyksikön toiminnasta sekä ja ylikuumentumisvaroituksen.

Vian syyksi selvisi jäähdytyskoneiston roottorin laakerien rikkoutuminen ja  sen kiinnileikkaantuminen. Rikkoutuessaan se aiheutti savua, joka kulkeutui ilmastointijärjestelmän kautta matkustamoon. Laitteen käyntiaika oli 28 067 tuntia ja 14 047 käynnistystä.

 

 Vakavia puutteita miehistön toimissa ja pelastushenkilökunnan saapumisessa

Tulipalo tai sen epäily on erittäin vakava ja vaarallinen tilanne lentokoneessa.

otkes_A32S_emergevacTurvallisuustutkinta paljasti puutteita matkustamomiehistön aloittaman evakuoinnin harjoittelussa sekä pelastushenkilökunnan saapumisessa lentokentän liikennealueella olevalle onnettomuuspaikalle.

Airbus-koneen evakuointiohjeistuksen mukaan evakuointitilanteen tarkistuslistan toimenpiteet tulee suorittaa, mikäli evakuointia joudutaan harkitsemaan. Listan oikeanlaisen läpikäynnin jälkeen koneen moottorit on sammutettu ja tarpeen vaatimat palopullot  (sammuttimet) mm. moottoreihin, APU-moottoriin tai ruumatilohin on laukaistu.

OTKES_Nurmi_1"Lentokoneen matkustajille aiheutui välitön vaara imeytyä moottoriin, kun lentokoneen ovet avattiin moottorin ollessa vielä käynnissä. Matkustamomiehistön aloittamassa evakuoinnissa moottoreita ei heti sammuteta, sillä lentokoneen valmistajan laatiman evakuointitilanteen tarkistuslistassa moottoreiden sammutus on vasta viides kohta", kertoo Onnettomuuskeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Evakuointilistan toimenpiteiden jälkeen koneen päällikkö tekee lopullisen evakuointipäätöksen ja kuuluttaa siitä koneen matkustamokuulutusjärjestelmän kautta. Tämän jälkeen evakuointi on turvallisesti suoritettavissa ulkopuoliset olosuhteet huomioonottaen.

Koneesta evakuoituja matkustajia ei koottu mihinkään ja suurin osa heistä jäi lentokoneen läheisyyteen. Osa matkustajista juoksi nurmialueelle lentokoneen ja kiitotien 15/33 väliin. Matkustajat eivät olleet kenenkään hallinnassa ja heillä oli vaara joutua aktiiviselle kiitotielle.
Lentoaseman pelastuspalvelun vuoromestari otti matkustajat hallintaan ja komensi heidät turvalliseen paikkaan.
 
Lentoaseman pelastuspalvelu sai hälytyksen kello 15.51 ja ensimmäiset yksiköt olivat koneen luona kello 15.52. Nopeimmin tapahtumapaikalle ajoi pelastusyksiköitä lentoaseman pelastusasemilta 2 ja 3. Sen sijaan pelastusasemalta 1 lähteneet yksiköt ilmoittautuivat lennonjohdolle ja pyysivät kiitotien 22L ylitystä hälytystehtävän vuoksi. Laskeutumassa ollutta lentokonetta ei määrätty keskeyttämään lähestymistä ja pelastusyksiköt joutuivat odottamaan aktiivisen kiitotien ylityslupaa.

CSA_evac_1OTKES toteaa tutkintaraportissaan, että Helsinki-Vantaan lentoasemalla ei ole toimivaa menettelyä, jossa pelastusyksiköt, ambulanssit ja poliisipartiot pääsevät viipymättä liikennealueellaolevalle onnettomuuspaikalle.
 
"Tutkinnassa kävi ilmi, että Finavian järjestelyissä oli puutteita siinä, miten pelastuslaitos pääsee saapumaan lentokentän liikennealueella olevalle onnettomuuspaikalle. Tutkinnan kuluessa pelastusjärjestelyjä Helsinki-Vantaan lentokentällä on jo parannettu. On tärkeää, että näistä muutoksista pidetään kiinni myös jatkossa ", toteaa Nurmi.
 
Nyt lentoasemalle muualta saapuneet pelastusviranomaiset kiersivät onnettomuuspaikalle huoltoteitä pitkin reilun 11 kilometrin matkan. Lyhin reitti onnettomuuspaikalla olisi ollut liikennealueen halki kiito- ja rullausteitä pitkin. Matkaa olisi ollut vain 3,2 kilometriä.
 
 OTKES:n mukaan vastaavissa onnettomuustilanteissa lentoliikenne tulee ohjeiden mukaan keskeyttää. Helsinki-Vantaalla lennonjohto antoi lentoliikenteen jatkua. Onnettomuuksissa tulee varautua pahimpaan, jos ei tiedetä tapahtuman luonnetta. Helsinki-Vantaalla saapuvaa lentoliikennettä ei keskeytetty ja laskukiitotieksi vaihdettiin tilanteen aikana kiitotie 15. Kyseisen kiitotien kosketuskohta on hyvin lähellä evakuointipaikkaa.
 

Turvallisuussuositukset EASA:lle ja Traficomille


OTKES suosittaa,että  Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) varmistaa, että operaattorit huomioivat menetelmissä ja koulutuksissa tilanteen, jossa evakuointi alkaa ilman ilma-aluksen päällikön käskyä.

EASA pyydetään myös varmistamaan, että Airbus tekisi uudelleen arviointia evakuointiohjeistuksessa tilanteeseen, jossa moottoreiden välitön sammuttaminen on välttämätöntä.
 
Liikenne- ja viestintävirasto Traficomin tulee OTKESin suosituksen mukaan varmistaa, että Helsinki-Vantaan lentoasemalla on toimiva menettely, joka takaa pelastustoimintaa johtaville ja siihen osallistuville viranomaisille viiveettömän pääsyn liikennealueella sijaitsevalle onnettomuuspaikalle.
 
Finavia on jo kevään 2019 aikana tarkentanut Keski-Uudenmaan pelastuslaitoksen kanssa opastusta saatoista lentoasema-alueella. Viranomaisia varten on nyt tehty kartta, jonka avulla tapahtuman tarkka sijainti saadaan kuvattua pelastusyksiköille ja jonka avulla saapuminen tapahtumapaikalle helpottuu. Asematasovalvonta nimettiin vastuuseen koordinoimaan saattoa tarvitsevien ajoneuvojen saattamisen sekä hälyttämään porrasauton valmiuteen.

Lue myös: