Tukholmasta matkaan lähtenyt SAS:n lennolla SK4236 ollut Cityjetin operoima Bombardier CRJ900 -matkustajakone laskeutui 25. lokakuuta 2017 hieman ennen ilta puoli yhdeksää Turun kiitotielle 26. Laskeutuminen tapahtui oikeaan kohtaan tähtäyspistemerkintöjen alueelle maanopeuden ollessa 151 solmua. Heti maakosketuksen jälkeen konetta ohjannut päällikkö valitsi täydet reverssit. Samalla aerodynaamisesti jarruttavat ja nostovoimaa vähentävät spoilerit aktivoituivat. Kovan maakosketuksen jälkeen paino laskutelineellä keveni siten, että järjestelmä tunnisti lentokoneen olevan ilmassa. Tästä johtuen moottorijarrutus ei ollut käytettävissä ja moottorit menivät tyhjäkäynnille ja sen myötä koneen nopeus ei hidastunut laskukiidon aikana odotetusti. Päällikkö aloitti nokkapyörän koskettaessa kiitotietä myös pyöräjarrutuksen. Lentokoneen pyörät joutuivat kuitenkin kosketuksen jälkeen vesiliirtoon, eivätkä kiihtyneet normaaliin pyörimisnopeuteen. CRJ900-lentokoneen pyörien lukkiintumista jarrutuksissa estävän Anti Skid -järjestelmän suunnittelulogiikan mukaisesti järjestelmä ei aktivoitunut ja viiden sekunnin kuluttua kosketuksesta pyörät lukkiutuivat. Lentokoneen hidastuminen oli vähäistä johtuen moottorijarrutuksen puuttumisesta ja lukkiutuneiden pyörien loskaliirrosta.
Lennonjohtaja teki kello 20.25 lento-onnettomuushälytyksen lentoaseman pelastuspalveluun ja soitti kello 20.26 Turun hätäkeskukseen hätäpuhelun. Sivuluisun aikana lentokone osui viiteen kiitotien reunavaloon rikkoen ne. Oikean päälaskutelineen renkaat olivat lähimmillään alle puolen metrin etäisyydellä nurmialueen reunasta.
Tapauksen päätteeksi ohjaajat rullasivat CRJ900-matkustajakoneen selvityksen mukaisesti asematasolle. Tilanteesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Koneessa oli neljä miehistön jäsentä ja 88 matkustajaa. Tapauksessa oli OTKESin loppuraportin mukaan aineksia vakavaan onnettomuuteen tai suuronnettomuuteen. Lentokone oli sivuluisun ja pyörähdyksen aikana myös kiitotien ulkopuolella ja vain juuri ja juuri kuitenkin vielä asfaltoidulla alueella. Reunan ulkopuolelle osuessaan seuraukset olisivat voineet olla toiset. Onnettomuustutkintakeskus toteaa loppuraportissaan, että jos maanopeus on riittävän suuri ja kiitotien pinnalla on vettä tai loskaa, voi laskeutuva lentokone joutua vesiliirtoon välittömästi kiitotiekosketuksessa, jolloin sen pyörät eivät välttämättä lähde pyörimään ollenkaan. Vesiliirron riski kasvaa, jos maanopeus on suurempi esimerkiksi myötätuulen takia. Vesi- tai loskaliirron riskiä ei aina tunnisteta tai mielletä olevan, koska tavallisesti kiitotie-esiintymien paksuudet ovat pieniä. Käytetyt vesiliirron alkamisnopeudet on usein laskettu kaavalla, joka ei välttämättä sovellu nykyaikaisille lentokoneiden renkaille. Vesiliirron lisäksi tulee tarkastella myös mahdollisten muiden esiintymien, kuten loskan, vaikutus liirron alkamisnopeuteen. Lämpötila oli tapahtumahetkellä Turun lentoasemalla lähellä nollaa, kiitotiellä oli yli 10 mm sohjoa. Tuuli kaakosta suunnasta 120 oli kova ja puuskainen. Takatuuli oli lähes maksimiarvossaan kyseiselle konetyypille eikä matala pilvikorkeus mahdollistanut lähestymistä toiseen päähän. Todellinen myötätuulikomponentti kosketushetkellä oli 3 solmua. Turussa oli aiemmin tapahtumapäivällä vallinnut heikko räntäsade, joka muuttui illalla kello 18.45 heikoksi lumisateeksi. Myöhemmin kello 19.15 lumisade muuttui jo kohtalaiseksi.
Kunnossapito arvioi, että sen hetkiset kiitotieolosuhteet ovat riittävän hyvät lennon SK4236 laskeutumiseen ja seuraavan reittilennon AY217 lähtemiseen. Lumisateen ja lämpötilan muuttuessa kiitotieolosuhteet voivat kuitenkin vaihdella merkittävästi. OTKESin mukaan kunnossapitohenkilöstö ei mukauttanut toimintaansa muuttuviin olosuhteisiin. Siksi lentokoneelle ilmoitetut kiitotieolosuhteet eivät enää myöhemmin vastanneet laskeutumishetkellä vallinneita. Myöskään lentäjät eivät kyseenalaistaneet päätöksenteon yhteydessä saamiaan tietoja säästä ja kiitotieolosuhteista. He eivät kysyneet tarkennuksia kiitotiellä vallinneista olosuhteista, joten muuttuneiden olosuhteiden tuomat muutokset jäivät huomiotta, eikä kiitotien kunnossapitotoimia pyydetty. Suomen onnettomuustutkintakeskuksen vetämässä tutkinnassa oli mukana monta ulkomaista toimijaa.
Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä suositusta vastaavan välttämiseksi ja ilmailun turvallisuuden parantamiseksi. Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Finavia Oyj tarkistaa nykyiset kiitotieolosuhteiden arviointimenettelyt, kunnossapidon käytännöt sekä reagoinnin muuttuviin olosuhteisiin ja toteuttaa näiden pohjalta tarvittavat muutostoimenpiteet. Nopeasti muuttuvissa sääolosuhteissa lentokoneen ohjaamomiehistön aiemmin saama tieto kiitotieolosuhteista voi poiketa huomattavasti laskeutumishetkellä vallitsevista olosuhteista. Tapahtumassa loskan paksuus kiitotiellä kasvoi selvästi, mutta siitä ei ilmoitettu edelleen eikä kiitotietä kunnostettu.
Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Kanadan ilmailuviranomainen (TC) valvoo, että Bombardier informoi käyttäjiä moottorijarrutuksen toimintalogiikasta eri tilanteissa. CRJ900 -tyyppisen lentokoneen moottorijarrutus ei toimi, kun se valitaan lentokoneen ollessa ilmassa. Laskussa liian aikainen moottorijarrutuksen valinta johtaa siihen, että se ei ole käytettävissä ilman erillisiä toimenpiteitä. Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että CRJ-sarjan lentokoneille tyyppihyväksynnän myöntänyt Kanadan ilmailuviranomainen (TC) valvoo, että Bombardier osoittaa, että vesiliirron alkamisnopeudet on määritelty riittävän luotettavalla tarkkuudella huomioiden nykyään käytettävät rengastyypit. Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Sisäministeriö yhdessä Hätäkeskuslaitoksen kanssa selvittää, miten nopea hälytystieto lennonjohdosta saadaan välitettyä hätäkeskukseen nykyaikaisilla teknisillä ratkaisuilla. Turun lentoasemalla lennonjohto ilmoittaa tapahtuneesta hätäkeskukselle puhelimella. Turussa ei ole automaattista hälytystä. Lennonjohtaja ei voi keskeyttää lennonjohtotyön vaatimia tehtäviä hätäpuhelun ajaksi, jolloin puhelimella tehdyn hätäilmoituksen käsittelyaika pitenee ja aiheuttaa viivettä hälytykseen. Lisäksi hätäkeskus aliarvioi tapahtuman onnettomuuspotentiaalin. Se teki hälytyksen tehtävälajina ilmaliikenneonnettomuus, pieni. Hälytyksestä jätettiin ensihoito pois keskustelematta pelastustoiminnan johtajan kanssa. Lue myös:
|
|||
