Tarkemman seurannan perusteella ohjaajat päättelivät kyseessä olevan polttoainevuoto ja jäljittivät sen lentokoneen oikeanpuoleiseen polttoainejärjestelmään tai moottoriin. Polttoainevuoto todettiin niin suureksi, että kapteeni teki päätöksen laskeutua lähellä olevalle Pariisin Charles de Gaullen lentoasemalle. Lennonjohdon kehotuksesta transponderiin vaihdettiin hätäkoodi 7700. Koneelle porrastettiin etusija muuhun liikenteeseen nähden. Lasku sujui hyvin ilman reverssien käyttöä. Oikea moottori sammutettiin maassa ja kone rullasi pelastusajoneuvojen saattamana pois kiitotieltä. Boeing 757:ssä oli kahdeksan hengen miehistö ja 210 matkustajaa.Tapahtuma ei aiheuttanut henkilövahinkoja eikä muita vahinkoja. Tutkijoiden mukaan polttoainevuoto lennolla aiheutti vaaratilanteen. Polttoainetta arvioitiin vuotaneen urastaan ulos pullistuneen O-renkaan raosta noin 4100 kg. Ohjaajat eivät sammuttaneet Rolls Royce RB-211-535E4 -moottoria lennon aikana, vaikka lentokoneen Quick Reference Handbook (QRH) ohjeistaa tekemään niin polttoainevuototilanteessa. Poikkeaminen QRH:n ohjeistuksesta johti polttoainevuodon jatkuessa siipitankkien välisen suurimman sallitun epätasapainon 885 kg ylittymiseen. Tällöin toimittiin hyväksytyn suoritusarvoalueen ulkopuolella ja vaaratilanne muuttui ICAO:n luokituksen mukaan vakavaksi vaaratilanteeksi. Tutkimusselosteen mukaan eroa oli laskuvaiheessa 1700 kg. Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) sai tiedon divertistä pian lentokoneen laskeuduttua Charles de Gaullen lentoasemalle ja aloitti tutkinnan. Tapahtumien kulku selvitettiin asianosaisten kuulemisten, lennon ja lentokoneen asiakirjojen sekä lentoarvotallentimen tulosteen avulla. Tutkinta keskittyi lentoa edeltäneeseen huoltotyöhön ja sitä selvitettiin lentokoneen huoltoasiakirjojen sekä organisaatioiden asiakirjojen ja selvitysten avulla. 757 oli ollut huollossa ennen lentoa. Tapahtuman välitön syy oli polttoainevuoto lentokoneen oikeanpuoleisen moottorin korkeapainepolttoainepumpun polttoaineputken liitoksesta. Vuodon syntymiselle tutkintaryhmä löysi kolme mahdollista mekanismia. Todennäköisimpänä syynä polttoainevuodon syntymiseen tutkintaryhmä pitää liitoksen alun perin liian tiukkaa tiivisteen sovitusta, jonka takia tapahtumalentoa edeltäneessä huollossa tehdyssä asennustyössä tiiviste on voinut painua virheellisesti tiivisteuran reunaan. Toinen mahdollinen syy polttoainevuodon syntymiseen on se, että liitoksen laippojen väliset pultit ovat jääneet kiristämättä ohjeistuksen mukaiseen lopulliseen kireyteen tapahtumalentoa edeltäneessä huollossa. Kolmas mahdollinen syy polttoainevuodon syntymiseen on se, että tapahtumalentoa edeltäneessä huollossa liitokseen on vahingossa asennettu väärä tiiviste. Tutkintaryhmä ei pidä tätä todennäköisenä, mutta ei myöskään täysin poissulje sitä. Vioittunut tiiviste heitettiin Pariisissa roskiin korjaustyön yhteydessä. Onnettomuustutkintakeskus ei anna turvallisuussuosituksia. Alun perin aikomuksena oli antaa neljä turvallisuussuositusta Air Finland Oy:lle, mutta koska lentoyhtiö asetettiin konkurssiin tutkinnan aikana, suosituksia ei voida enää kohdentaa.
Tutkintaseloste: OTKES
|
|||
