Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) julkisti loppuraportin turvallisuustutkinnasta, jossa Finnairin Airbus A350 -kone luisui ulos rullaustieltä Helsinki-Vantaan lentokentällä helmikuussa 2021. OTKES toteaa, että lentokenttäalueen turvallisuus täytyy varmistaa vaikeissakin keliolosuhteissa myös poikkeustilanteiden aikana. Finnairin Airbus A350-900 -laajarunkokone (OH-LWE) oli lähdössä rahtilennolle Tokion Naritaan Helsinki-Vantaalta alkuillasta 21. helmikuuta 2021. Jäänpoistokäsittelyn jälkeen asematasolta 6 rullaamaan lähtenyt A350 liukui ulos rullausteiltä osuen opastekylttiin. Tapauksessa vaurioituivat sekä kyltti että koneen vasen moottori. Rahtilento peruttiin tapauksen seurauksena. Asematason 6 lounaisosassa laajarunkopaikoilta 603 ja 604 ilma-alukset on ohjattu yhdelle poistumistielle BW. Osuma rullaustien BW opastekylttiin aiheutti lentokoneen vasemman moottorin imurenkaaseen jäljen, joka ei estänyt moottorin käyttöä. Lentokone oli pois käytöstä 25. helmikuuta 2021 asti, jolloin lentoyhtiö sai imurenkaan valmistajalta lausunnon, jonka perusteella kone voitiin todeta lentokelpoiseksi. Turvallisuustutkinnassa selvisi, että Finavian Helsinki-Vantaan lentoaseman talvikunnossapidon henkilöstöä oli vähennetty noin puoleen vuoden 2020 lopulla Covid-19 -pandemian ja lentoliikenteen vähentymisen seurauksena. OTKES toteaa, että lentoaseman pitäjän tulee voida varmistaa kenttäalueen turvallisuus lentoliikenteelle tilanteessa kuin tilanteessa. Jos tätä ei voida tehdä, kenttäalueen osia täytyy tarvittaessa sulkea. "Kynnys sulkemiselle on nyt liian korkea puutteellisen päätöksentekomenettelyn vuoksi. Vastuuta turvalliselle toiminnalle vaikeissa keliolosuhteissa ei voi jättää vain miehistön suoriutumisen varaan", toteaa tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta. Toimintaympäristön muutokset olivat olleet merkittävät pandemian vuoksi. Tästä seurannut organisaatiomuutos ja sen hallinta oli jäänyt lentoaseman pitäjän harteille. Riskiarvio ja turvallisuuspoikkeamien hallinta olivat jääneet puutteellisiksi. "Ilmailuviranomaisen valvontarooli korostuu tällaisissa merkittävissä toimintaympäristön muutoksissa. Viranomaisen täytyy puuttua ennakoiden valvomiensa toimijoiden riskinhallintaan. Esimerkiksi eri kenttäalueiden käytettävyyden perusteet täytyisi arvioida uudestaan kunnossapitokriteerien, -menettelyiden ja nopeuksien osalta", lisää hallintapäällikkö Hannamari Helke. Tutkinnassa selvisi myös, ettei lennonrekisteröintilaitteita varmistettu asianmukaisesti vaaratilanteen jälkeen, koska vaaratilanteen vakavuutta ei oivallettu. Lentokoneen miehistölle ei myöskään ollut käytännön ohjeita ohjaamon DFDR-äänitallentimen varmistamiseen. Lentokoneen ohjaamon äänitallentimen tietojen varmistaminen on tärkeää, jotta tapahtuman syyt voidaan selvittää ja siten kehittää turvallisuutta. Onnettomuustutkintakeskus antoi kolme turvallisuussuositusta nyt käsillä olevien kaltaisten vakavien vaaratilanteiden ehkäisemiseksi sekä yleisen turvallisuuden parantamiseksi. Finavia Oyj:tä suositetaan kehittämään selkeät päätöksenteon kriteerit ja menettelyt lentoaseman kenttäalueen tai sen osien sulkemiseen keliolosuhteiden vuoksi tai varmistamaan edellytykset niiden turvalliselle käytölle. Kaksi suosituksista kohdennetaan Liikenne- ja viestintävirastolle, jota suositetaan kehittämään valvontaa ilmailuorganisaatioiden toimintakentän nopeiden ja merkittävien muutosten varalta sekä tukemaan olemassa olevien organisaatioiden omavalvontaa. Lisäksi Liikenne- ja viestintäviraston tulee varmistaa, että lentoyhtiöiden käytännön toimintaohjeistukset sisältävät lennonrekisteröintilaitteiden varmistamisen. Lue myös:
|
|||