Yhdeksän ilmailuviranomaisen muodostama Joint Authorities Technical Review (JATR) -työryhmä julkisti Boeing 737 MAX-koneeseen sekä Boeingiin ja FAA:n liittyvän arviointinsa tulokset. Kaikkiaan 71-sivuinen raportti antaa useita suosituksia Yhdysvaltain ilmailuviranomaiselle FAA:lle.

Boeing 737 MAX -koneet maadoitettiin maailmanlaajuisesti maaliskuusta 2019 lähtien. Taustalla on kaksi konetyypille tapahtunutta lentoturmaa, joissa menehtyi 346 ihmistä. Onnettomuustutkinnoissa syyksi on selvinnyt Boeingin kehittämä MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System) -järjestelmä, jonka oli määrää helpottaa lentokoneen ohjattavuutta.

Turmista ensimmäinen tapahtui Indonesiassa, kun Lion Airin lento JT601 syöksyi mereen suurella nopeudella lokakuussa 2018. Jälkimmäinen tapaus sattui maaliskuussa 2019, kun Ethiopian Airlinesin lento ET302 syöksyi maahan suurella nopeudella.

Lentoytiöiden käytöstä poissa olevat lähes viisisataa konetta seisovat lentokentillä ympäri maailmaa. Kaksi tälläistä konetta on myös Helsinki-Vantaalla. Boeing on jatkanut konetyypin valmistamista, joten maadoitettujen koneiden kokonaismäärä on melkoinen.

Koskaan aiemmin kaupallisen ilmailun historiassa ei ole lentoturvallisuuden takia jouduttu maadoittamaan näin suurta konemäärää eikä näin pitkäksi ajaksi. Vielä ei ole tiedossa, koska MAXit palaavat taivaalle eikä sitä muutetaanko niiden nimi matkustavan yleisön luottamuksen palauttamiseksi.

Kahden onnettomuustutkinnan lisäksi Boeing 737 MAX -koneiden mahdollisia tyyppihyväksyntämenettelyyn liittyviä ongelmia asetettiin selvittämään erityinen työryhmä.

Kyseisen JATR-työryhmän puheenjohtajana toimi entinen NTSB:n puheenjohtaja Chris Hart ja mukana oli asiantuntijoita FAA:lta, NASA:lta sekä kanvainvälisiltä ilmailuviranomaisilta Australian CASA:lta, Brasilian ANAC:lta, Kanadan TCCA:lta, Kiinan CAAC:lta,  Euroopan EASA:lta, Japanin JCAB:lta, Indonesian DGCA:lta, Singaporen CAAS:lta ja UAE:n GCAA:lta.

Työryhmä aloitti selvitystyön Boeing 737 MAX -koneen  lennonhallintajärjestelmään tarvittavista muutoksista ja tyyppihyväksyntämenettylystä huhtikuun 2019 lopussa. Aikaa annettiin kolme kuukautta.

Loppuraportti julkaistiin 11. lokakuuta ja se sisältää useita suosituksia tyyppihyväksyntämenettelyn modernisoinnista ja kehittämisestä. Osa annetuista suosituksista on laajempia kokonaisuuksia ja osa hyvinkin tarkkoja.

Laajemmat kokonaisuudet liittyvät kasvavaan määrään monimutkaisia ja automaattisia järjestelmiä ja niiden vaikutuksia lentokoneen muihin järjestelmiin. Lentokoneiden tullessa yhä monimutkaisemmiksi tulee tyyppihyväksyntämenettelyssä ottaa aiempaa paremmin huomioon toiminta- ja turvallisuusvaikutukset koko koneessa jonkun laitteen vikaantuessa.

Yksi tarkempi suositus oli selvittää onko nykyinen FAA:n määrittämä standardiaika riittävä lentokoneen ohjaajille vikatilanteen ymmärtämiseksi ja siihen tarvittavien toimien suorittamiseksi.

Kyse on erityisesti tilanteista, jossa nykyiset monimutkaiset järjestelmät vikaantuvat ja saavat aikaan lisävikoja. Kyetäänkö varsinainen juurisyy havaitsemaan monien vikailmoitusten joukosta ja toimia oikein yllättävissä tilanteissa.

Työryhmän mukaan FAA:lla ei myöskään ollut riittävästi tietoja MCAS-järjestelmän toiminnasta eikä se siten voinut valvovana viranomaisena suorittaa tehtäväänsä riittävällä tarkkuudella. Osa viranomaistehtävistä oli sälytetty Boeingin työntekijöiden harteille. Ongelmia havaittiin myös siinä, kuinka Boeing käsitteli tietoja muutoksista. FAA ei onnistunut arvioimaan miten järjestelmämuutokset vaikuttaisivat ohjaamomiehistön työskentelyyn.

Esille nousi myös kummastelu miten MAX sai tyyppihyväksynnän perustuen reilun 50 vuoden takaiseen peruskonetyyppiin. Osa tyyppihyväksynnöistä perustuu siis edelleen vuonna 1967 tyyppihyväksynnän saaneeseen Boeing 737-100 -koneeseen.

"Tulen tarkastamaan jokaisen suosituksen ja teen tarvittavat muutokset", kommentoi FAA johtaja Steve Dickson JATR:n raporttia.

FAA kommentoi olevansa tyytyväinen tehtyyn tarkasteluun ja on vakuuttunut siitä, että avoimet pyrkimykset vahvistavat lentoturvallisuutta edelleen maailmanlaajuisesti. Indonesian ja Etiopian onnettomuudet nähdään ikävänä muistutuksena siitä, että FAA:n ja kansainvälisten kumppaneiden on jatkuvasti pyrittävä vahvistamaan lentoturvallisuutta. Vanhan viisauden mukaan lentoturvallisuus tehdään joka päivä uudelleen.

Lue myös: