Lapin Tilauslento Oy:n operoima Cessna Reims F406 Caravan II lentokone (OH-OTL) lähti 3. lokakuuta 2016kello 19.30 tavanomaiselle rahtilennolle Rovaniemen lentoasemalta Ouluun. Koneessa oli kuormana rahtia noin 350 kg. Lennon molemmilla ohjaajilla oli hyvä yli 2000 tunnin lentokokemus kyseisellä konetyypillä.
Ongelmat alkoivat heti lentoonlähdön jälkeen, kun laskutelineitä sisään otettaessa laskutelineen sekä hydraulijärjestelmän varoitusvalot jäivät palamaan. Ohjaajat valitsivat laskutelineet valittiin takaisin alas, jolloin kolme vihreää, laskutelineen alhaalla ja lukittuna oloa osoittavaa merkkivaloa syttyi normaalisti. Lentäjille näkyneen tiedon mukaan laskutelineet oli saatu turvallisesti alas vaikka niiden nostaminen ei onnistunut. Indikaatioiden mukaan laskutelineet olivat alhaalla ja lukittuina alalukkoihinsa. Kyseessä saattoi siis olla indikaatiovika ylälukkojen osalta. Lentoa päätettiin jatkaa teline alhaalla Ouluun, jonne oli lyhyt lentomatka. Ohjaajat eivät kuitenkaan tienneet, että oikeanpuoleisen laskutelineen etukiinnityksen saranatappi oli joko irronnut tai irtoamassa laskutelineen rungosta. Lähestyminen ja lasku Ouluun tapahtui kello 20.05 kiitotien 30 alkupäähän ja laskukiito oli aluksi tavanomainen. Kun koneen nopeus oli pienentynyt ja päällikkö aloitti jarrutuksen, oikea laskuteline petti ja kone kallistui oikealle. Kone pysähtyi laskutelineen petettyä nopeasti, noin 80 metrin matkalla pysyen kuitenkin kiitotiellä. Lentokone vaurioitui huomattavasti alueelta, joka rajoittui oikean potkurin ja oikean sisemmän laskusiivekkeen väliselle alueelle. Onnettomuudessa ei tullut henkilövahinkoja. Raivaustöiden vuoksi Oulun lentokenttä oli suljettuna muulta lentoliikenteeltä kolme tuntia Ennen onnettomuuslentoa koneen päälaskutelineisiin oli tehty niiden irrotuksen ja asennuksen vaatineita huoltotoimenpiteitä. Onnettomuuden syy oli oikeaa laskutelinettä asennettaessa syntynyt asennusvirhe. Asennuksen aikana tehdyt tarkastukset olivat puutteelliset,eikä myöhemmin tehty lopputarkastuskaan ulottunut saranatapin oikeaan asennukseen tai sen varmistamiseen Oikeaa päälaskutelinettä asennettaessa sen etummainen saranatappi oli varmistettu virheellisesti. Virheen seurauksena saranatappi pääsi liikkumaan pois paikoiltaan, aiheuttaen lopulta laskutelineen pettämisen laskun aikana. Myötävaikuttavana tekijänä virheen syntymiseen oli työn oikeaa suoritusta sekä laadunvarmistusta puutteellisesti tukenut huolto-ohjeistus. Tutkinnassa havaittiin, että laskutelineen asennusta koskevat huolto-ohjeet ovat vuodelta 1985 ja ne ovat osin puutteelliset. Ongelmakohtia havaittiin myös ohjeistuksen työjärjestyksessä. Ohjeistus ei tutkijoiden mukaan tukenut työn oikeaa suorittamista tai sen tarkastusta. Edellämainitut puutteet ovat osaltaan myötävaikuttaneet onnettomuuden syntymiseen inhimillisten tekijöiden ohella. Tutkinnan aikana selvisi myös, että huoltovirheistä johtuneita saranatappien irtoamisia on tapahtunut muutamia ainakin Cessna 404 Titanille, jossa on sama laskuteline. Tapaukset ovat johtaneet päälaskutelineen pettämiseen. Otkes osoittaa turvallisuussuosituksensa Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA:lle ja Yhdysvaltain ilmailuviranomainen FAA:lle. Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Reims F406 -lentokoneen tyyppihyväksynnän haltija tarkistaa ja päivittää huolto-ohjeistuksen siten, että päälaskutelineen asennusohjeistuksessa olevat puutteellisuudet korjataan.
Samalla suositetaan, että samanlaisen laskutelineen omaavan Cessna 404 tyyppihyväksynnän haltija tekee osaltaan vastaavan tarkastuksen asianomaiseen ohjeistukseen, myös muiden vastaavien konetyyppiensä osalta.
Lue myös:
|
|||
