Afriqiyahin A330 turman tutkimus valmistui - lentäjä teki virheen

 Afriqiyah_accident_youtube_videoLibyalaisen Afriqiyahin Airbus A330-200 -koneen tuhouminen Tripolissa on varmistunut lentäjän virheeksi. Libyalaisten tutkijoiden mukaan ohjaajat tekivät vakavan virheen epätarkkuuslähestymisessä Tripolin kiitotielle 09. Miehistö oli tehnyt vastaavan virheen samalle kiitotielle, samalla koneella vain viikkoja aiemmin. Tapausta ei raportoitu.

Etelä-Afrikan Johannesburgista lähtenyt Afriqiyahin lento 881 (5A-ONG) tuhoutui Tripolissa 12. toukokuuta 2010 osuessaan maahan 900 metriä ennen kiitotien kynnystä. Turmassa menehtyi 103 henkilöä, joukossa oli 70 Hollannin kansalaista. Turmasta selvisi vain 8-vuotias hollantilaispoika. Onnettomuus oli kolmas Airbus A330 -konetyypille sattunut turma.

Ohjaajat eivät olleet ohjaamonauhoitusten mukaan valmistelleet lähestymistä kotikentälleen ja päätöksiä tehtiin vasta alkulähestymiskorkeudessa loppulähestymislinjalla. Epätarkkuuslähestymistä kiitotielle 09 oltiin suorittamassa Airbusin Managed-moodissa (Managed = automaattiohjaus saa lentoratatiedot koneen lennonhallintatietokoneelta FMC:ltä) mutta viime hetkellä konetta ohjannut perämies vaihtoi lähestymisen Selected-moodille (Selected = automaattiohjaus saa lentoratatiedot lentäjän valitsemina Flight Control Unit -paneelin kautta).

Perämies vaihtoi koneen Flight path angle -moodille esivaliten kolmen asteen liukukulman. Tuntemattomasta syystä perämies aktivoi liukukulman aloituksen yli mailin päästä TW NDB-majakasta, jolta oikea liuku olisi lähtenyt 1400 jalan korkeudesta vain neljä mailia ennen kiitotien 09 kynnystä. Kukaan kolmesta ohjaajasta ei havainnut liu'un aloittamista liian aikaisin eikä koneen laskeutumista liian matalalle.

Airbus A330-kone lähti liukuun liian aikaisin ja ylitti TW-majakan 330 jalkaa oikean, turvallisen korkeuden alapuolelta. Lähestymistä jatkettiin kohti minimilaskeutumiskorkeutta mutta kiitotietä ei saatu näkyviin. Kapteeni komensi minimikorkeudessa jatkamaan lähestymistä ja perämies jatkoi lähestymistä vaikka kiitotietä ei näkynyt.

Koneen EGPWS-järjestelmä antoi Terrain-varoituksen 280 jalan korkeudessa, jolloin perämies aloitti ylösvedon. Ylösvedon alettua kone nousi perämiehen ohjauksessa 670 jalan korkeuteen. Kapteeni otti ohjaimet ja laski nokkaa alas. Sekunteja myöhemmin kone osui maahan suurella nopeudella. Aamun valjetessa maassa oli vain pieniä koneen kappaleita.

Turman syynä oli ohjaamomiehistön toiminta. Lentäjät eivät seuranneet lennon kulkua lähestymisen eivätkä ylösvedon aikana. Syinä turmaan nähdään ohjaajien puutteellinen koulutus ja ohjeiden noudattamatta jättäminen sekä puutteellinen ohjaamoyhteistyö.

Afriqiyah_A320_tailAfriqiyah perustettiin vuonna 2001 ja sen nykyinen laivasto koostuu Airbusin A32S ja A330-200 koneista. Yhtiö on tehnyt Airbusille tilauksen kymmenestä Airbus A350-900 XWB -koneesta.

 

Hollannin onnettomuustutkijoiden (Dutch Safety Board) luoma animaatio turmasta

CAA Libya

Hollannin onnettomuustutkijoiden raportti (pdf-tiedosto)