Epästabiili lähestyminen syynä UPS:n rahtikoneen turmassa

ups2_a300_ntsbEpästabiili lähestyminen ja sen puutteellinen monitorointi olivat syynä elokuussa 2013 Alabamassa Yhdysvalloissa tuhoutuneen UPS:n Airbus A300-600F -rahtikoneen turmassa, kertoo Yhdysvaltain liikenneturvallisuusviranomainen NTSB.

Lennon UPS1354 ohjaajat olivat lähestymässä Airbus A300-600F -rahtikoneella (N155UP, MSN841) Birmingham-Shuttlesworth Internationalin lentokenttää Alabaman Birminghamissa 14. elokuuta 2013.

Kone osui maahan noin kilometri ennen kiitotien kynnystä. Ohjaajat menehtyivät turmassa ja kone tuhoutui osumassa ja sen jälkeisessä tulipalossa.

National Transport Safety Boardin raportin mukaan ohjaajat suorittivat epästabiilia lähestymistä eivätkä monitoroineet sitä riittävällä tarkkuudella. Ohjaajien toiminta johti laskeutumiseen minimilähestymiskorkeuden alapuolelle vaikka kiitotie tai lähestymisvalot eivät vielä olleet näkyvissä.

Tutkijoiden havaintojen mukaan miehistö ei käyttänyt koneen lennonhallintalaitteistoa sen edellyttämällä tavalla, perämies ei antanut tarvittavia call outeja eli ilmoituksia ja lisäksi kapteeni päätti vaihtaa lähestymistapaa ilmoittamatta siitä perämiehelle. Myös väsymyksellä oli osuutta asiaan, kertoo NTSB:n raportti.

"Epästabiili lähestyminen on vähemmän turvallinen lähestyminen", sanoi NTSB:n vt. johtaja Christopher A. Hart.

"Kun lähestyminen on epästabiili ei ole lainkaan häpeä tehdä turvallinen päätös eli ylösveto ja yrittää uudelleen".

NTSB antoi turvallisuussuosituksia FAA:lle, UPS:lle, Airbusille ja lentäjäliitto IPA:lle. Suositukset sisältävät tarpeen selkeäkieleselle koulutusmateriaalille käsittäen epästabiilin lähestymisen keskeyttämisen, henkilökunnan koulutuksen parantamista, parannuksia väsymystilan havainnointiin sekä tiedoisuuden lisäämistä maastovaroitusjärjestelmän toimivuudesta.

NTSB:n tutkintaraportti UPS1354 turmasta (pdf-tiedosto)

Lue myös: