Japanissa Tokion Hanedan lentokentällä tammikuussa 2024 tapahtunut Japan Airlinesin (lento JL516) A350-laajarunkokoneen ja Japanin rannikkovartioston Bombardier DHC-8 -meritoimintakoneen (JA722A) tuhoisan yhteentörmäyksen taustalla oli tutkintakomission julkistaman väliraportin mukaan ihmillinen virhe. Rannikkovartioston koneen ohjaamomiehistö ei ollut täysin tilanteen tasalla monella radiojaksolla tapahtuneen vilkkaan radioliikenteen seurauksena. Tuhoisaan onnettomuuteen johtanutta tilannetta ei huomattu A350-koneen ohjaamossa eikä kunnolla myöskään lennonjohdossa.

Tiistaina 2. tammikuuta 2024 Japanin rannikkovartioston DHC-8 -meritoimintakone oli pysähtyneenä Tokion Hanedan kansainvälisen lentoaseman kiitotielle 34R. Hetkeä myöhemmin kiitotielle 34R laskeutui Japan Airlinesin Airbus A350-900 -laajarunkokone. Lentokoneet törmäsivät kiitotiellä tuhoisin seurauksin.

Japan Airlinesin A350-laajarunkokone jatkoi matkaansa laskukiidossa tapahtuneen törmäyksen jälkeen ja pysähtyi lopulta kiitotien oikealle puolelle tuhoutuen täysin tulipalossa. Kaikki koneessa olleet ehtivät poistua ennen koneen tuhoutumista. Matkustajakoneessa oli 367 matkustajaa, kahden hengen ohjaamomiehistö ja yhdeksän matkustamohenkilökunnan jäsentä. Vain 17 matkustajaa tarvitsi tapahtuneen jälkeen eri tasoista sairaalahoitoa.

Rannikkovartioston DHC-8 -koneessa menehtyi viisi henkilöä ja yksi loukkaantui vakavasti. Ainoa selvinnyt oli koneen kapteeni.

Rannikkovartioston meritoimintakone rullasi rullausteiden H ja C kautta kohti kiitotien 34R odotuspaikkaa. Lennonjohtaja kertoi koneelle sen olevan vuorolla yksi lentoonlähtöä varten ja selvitti koneen kiitotien 34R väliodotuspaikalle C5. Lennonjohtajalla oli jaksolla samanaikaisesti yhteensä kolme lähtevää lentoa sekä kaksi loppuosalla kiitotietä lähestynyttä konetta, joista ensimmäinen oli Japan Airlinesin A350.

Rannikkovartioston koneen päällikkö rullasi meritoimintakoneen kuitenkin rullaustien C5 kautta kiitotielle 34R saakka kello 17.45.40. Perämies kytki samalla koneen strobe-valot päälle ja aloitti tarkastuslistan lukemisen lentoonlähtöä varten. Kello 17.46.13 rannikkovartioston kone ohitti selvitysrajansa eli kiitotien 34R väliodotuspaikan C5 siirtyen kiitotielle. Aiemmin kerrotun mukaisesti kiitotielle johtavat punaiset pysäytysvalorivit eli ns. stop bar -valot olivat epäkunnossa. Niitä ei ole lupa ylittää ennen erillistä vahvistusta.

Rannikkovartioston koneessa kuunneltiin myös muita toimintataajuuksia ja niiden häiritessä kapteeni oli kuullut virheellisesti, että heidän lennolleen oli annettu lähtölupa. Kello 17.46.46 rannikkovartioston meritoimintakone oli pysähtyneenä kiitotielle 34R valmiina lentoonlähtöön.

Tallenteiden mukaan lennonjohtaja oli sanonut rannikkovartioston koneelle: "No. 1, taxi to holding point C5". Koneella ei ollut lupaa siirtyä kiitotielle. Rannikkovartioston perämies kuittasi tämän oikein takaisin lennonjohdolle. Siitä huolimatta kapteeni luuli toisin ja rullasi kiitotielle. Hän oli kuullut lähetteestä ainoastaan kohdat "No. 1" ja "C5".

Lähestyvä Japan Airlinesin lento JL516 oli saanut lennonjohdolta laskeutumisluvan kiitotielle 34R jo ennen kuin rannikkovartioston meritoimintakone oli samalla radiojaksolla. Rannikkovartioston koneessa ei siis tiedetty lähestyvästä liikenteestä. Vastaavasti kuultu radioliikenne ei millään tavoin indikoinut vaarasta Japan Airlinesin A350-koneen lentäjille.

Kello 17.47.26 Japan Airlinesin A350 päälaskuteline osui kiitotien pintaan ja konetta lentänyt perämies valitsi tehovivut reverssille. Samalla hetkellä A350-koneen valot valaisivat kiitotiellä seisseen rannikkovartioston koneen. Ohjaamossa oli täysin hiljaista viimeisen 500 jalan korkeuden vähennyksen aikana ennen kosketuskohtaa.

Laskeutuvan Japan Airlinesin A350 -koneen ohitettua laskukiidossa odotuspaikan C5 lennonjohtaja oli antamassa rannikkovartioston meritoimintakoneelle luvan rullata kiitotielle. Samalla hetkellä lennonjohtaja näki yhteentörmäyksen ja syttyvän tulipalon.

Tuhoisa yhteentörmäys tapahtui kello 17.47.27 ja samaan aikaan päättyi ohjaamoäänitallennus rannikkovartioston koneessa. Törmäyksen jälkeen A350-koneen kapteeni otti ohjaimet. A350 pysähtyi kiitotien 34R oikealle puolelle nurmialueelle noin 1420 metriä törmäyksen jälkeen kello 17.48.14. Koneen pysähtymisen jälkeen kapteeni käski evakuoida koneen. Lentäjät suorittivat evakuontitoimenpiteet sammuttaen moottorit ja laukaisten palopullot moottoreihin. Koneen oikeanpuoleinen moottori ei kuitenkaan sammunut. A350-koneen ohjaamoäänitallennus päättyi kello 17.48.18.

Koneen kuulutusjärjestelmä ei toiminut yhteentörmäyksessä tapahtuneiden vaurioiden seurauksena, joka vaikeutti lentäjien ja matkustamohenkilökunnan tiedonvaihtoa tilanteesta.

Noin kello 17.51.30 matkustamohenkilökunta avasi L1- ja R1-ovet aloittaen evakuoinnin. Valtaosa matkustajista poistui koneesta kahden etuoven kautta. Koska kuulutusjärjestelmä ei toiminut, kaikki matkustajat eivät tienneet evakuoinnin olevan käynnissä. He istuivat paikoillaan aiempien ohjeiden mukaisesti. Miehistö ohjasi heidät ulos palavasta koneesta.

Myöhemmin avattiin myös L4-ovi, mutta sitä kautta poistui vain noin 20-30 matkustajaa. Matkustamo alkoi täyttyä savusta ja näkyvyys heikkeni jatkuvasti. Noin 10 minuuttia palon syttymisestä se levisi matkustamoon. Kapteeni poistui L4 ovesta viimeisenä tarkastettuaan matkustamon noin kello 17.58.

Komposiittirakenteisen Airbus A350-900 -koneen tulipalo sammui seuraavan päivän puolella kello 02.15.

Tutkinnassa selvitetään nyt miksi rannikkovartioston meritoimintakoneen ohjaamossa ei oltu riittävän tarkkaavaisia ennen lentoonlähtöä. Yksi vaikuttava tekijä oli myös halu palata  tehtävältä nopeasti takaisin kotitukikohtaan.

Väliraportin mukaan lennonjohtaja ei huomannut kiitotiellä ollutta rannikkovartioston konetta. Toinen lennonjohtaja oli epäillyt rannikkovartioston koneen sijaintia, mutta tietojenvaihto tämän osalta epäonnistui lennonjohtajien välillä vain 15 sekuntia ennen törmäystä. Asian huomannut lennonjohtaja oletti lähestyvän koneen käsketyn jo ylösvetoon, koska toinen kone oli kiitotiellä. Hanedan lähilennonjohdossa oli käytössä järjestelmä, jonka oli määrä varoittaa, jos kiitotie on varattu ja sitä lähestyy ilmasta toinen lentokone. Lennonjohtajilla ei kuitenkaan ollut toimintamenetelmiä tai koulutusta toimintaan sen varalta, kun järjestelmä antaa varoituksen. Nyt se varoitti 68 sekuntia. Äänivaroitusta ei ollut vaan ainoastaan visuaalinen ilmoitus. 

Myöskään Japan Airlinesin ohjaamomiehistö ei huomannut kiitotiellä seissyttä rannikkovartioston meritoimintakonetta. Rannikkovartioston koneen valkoiset strobe-valot saattoivat sekoittua valkoisiin kiitotievaloihin. Tehtyjen mallinnusten mukaan A350-koneen ohjaamoon olisi pitänyt näkyä kaksi valkoista valoa rannikkovartioston koneesta. Kiitotien keskilinjavalot ovat törmäyskohdalla valkoisia, jonka lisäksi alueella oli muita valkoisia valoja. MH

Lue myös: