NTSB on kerännyt jo valtavasti tietoa Asianan turmasta - evakuointi viivästyi 90 sekuntia

Asiana_777_crash_4NTSB:n johtaja Deborah Hershman kertoi väliaikatietoja Asianan lennon OZ412 onnettomuustutkinnasta. Moottoriryhmä on saamassa paikkatutkintansa valmiiksi ja he ovat havainneet törmäyksen jälkeisiä palojälkiä erityisesti kakkosmoottorissa. Evakuointi aloitettiin vasta 90 sekuntia koneen pysähtymisen jälkeen.

Lennonjohtotietojen kanssa työskentelevä ryhmä tutkii tutkatietoja ja Boeing 777-koneiden lähestymisiä San Franciscon kiitotielle 28L. Lisäksi tutkitaan tutkatallenteet kaikista kiitotieltä 28L tehdyistä ylösvedoista kesäkuusta lähtien. Tietojen avulla selvitetään lähestymisten pitkäaikaisia trendejä.

Rakenne- ja järjestelmäryhmä on puolestaa kerännyt tietoa ja todisteita ohjaamosta. Havaintojen mukaan lennonohjausnäyttö (FD) oli valittuna oikealla puolella mutta ei vasemmalla puolella. Automaattinen tehonsäätö oli valittuna mutta lennontallentimista ei ole vielä varmistettu oliko se myös päällä.

Ryhmä on myös löytänyt koneen ELT-hätälähettimen ja saanut sen suljettua.

Kaikkien moottoreiden palohanat oli suljettu ja palopullot oli laukaistu molempiin moottoreihin sekä APU-turbiinille. Laippavipu oli valittu asentoon 30 ja ilmajarru ei ollut päällä.

Asiana_777_crash_5Selvitymisryhmä on kerännyt matkatavaroita ja muuta henkilökohtaista omaisuutta matkustamosta sekä selvittänyt selviytymismahdollisuuksia eri istuinpaikoilla. Ryhmä kirjasi myös liikemiesluokassa olleiden istuimien sisältäneen lannevyön ja olkavyön. Turistiluokan matkustajilla oli käytössään ainoastaan perinteinen lannevyö.

Ryhmä on myös ottanut talteen kaikki kahdeksan ovea ja hätäpoistumisliukua. Ovi 4L oli irronnut koneen rungosta ja se löytyi koneen viereltä. Matkustamohenkilöstön haastatteluiden mukaan useampi hätäpoistumisliuku oli lauennut koneen sisäpuolelle. Koneen 1R ja 2R  ovilla olleet lentoemännät jäivät puristuksiin, kun hätäpoistumisliuku laukesi koneen sisäpuolelle. NTSB tutkii laukesivatko ne itsekseen vai vasta niitä laukaistaessa.


Lentomiehistön kuuleminen vei odotettua pidempään

NTSB on jo haastatellut kaikki miehistön jäsenet ja suurimman osan pelastushenkilökuntaa. Hershman kertoo, että lentäjien kuuleminen vei odotettua pidempään ja suurimpana syynä oli tulkkauksen tarve. Kaikki olivat yhteistyöhaluisia tutkijoiden kanssa ja kuulemiset kestivät noin 4 neljä tuntia jokaisen kohdalla. Lentäjien lausuntoja ei ole vielä toistaiseksi varmistettu yhdenpitäviksi teknisen tutkinnan kanssa.

Ohjaamossa oli laskun aikana kolme ohjaajaa ja neljäs istui matkustamon puolella. Ohjaamon vasemmalla puolella istui pilot flying eli ns. lentävä ohjaaja. Hänellä on noin 9700 tunnin kokemus, joista 5000 päällikkötunteja.

Boeing 777 -koneella ohjaajalla oli kokemusta 10 sektorin ja 35 tunnin verran. Reittikoulutus konetyyppiin oli puolivälissä. Aiempi kokemus oli kertynyt Boeing 737- ja 747-, sekä A320-koneista. Ohjaaja toimi vuosina 2005-2013 A320-koneen kapteenina.

Konetta lentänyt koulutettava oli tutkijoiden mukaan levännyt lentoa edeltävä yönä kahdeksan tuntia ja vielä ennen lentoa kuusi tuntia. Kaikkien ohjaajien ilmoittautumisaika oli iltapäivällä kello 14.20.

Asiana_777_crash_6Oikealla istuimella istui kouluttajakapteeni, jolla oli 13 000 tunnin kokemus, joista  päällikkönä oli kertynyt noin 10000 tuntia. Kokemusta Boeing 777-koneesta oli noin 3000 tuntia.

Ohjaaja toimi lennolla ensimmäistä kertaa reittikouluttajana ja lensi ensimmäistä kertaa koulutettavansa kanssa. Kouluttaja toimi onnettomuuslennon päällikkönä.

Kouluttajakapteeni oli levännyt edellisenä yönä kahdeksan tuntia.

Kolmas ohjaaja oli perämies, jolla oli noin 4600 tunnin lentokokemus ja niistä 777-koneella oli noin 900 tuntia. Matkustamossa istunut neljäs ohjaaja oli myös lentokapteeni.

Kouluttajan muistikuvien mukaan hän havaitsi koneen lentoradan olevan hieman liian korkealla neljän tuhannen jalan korkeudessa. Ohjaajat valitsivat pystynopeudeksi 1500 jalkaa minuutissa ja 500 jalan korkeudessa he olivat kouluttajan mukaan liian alhaalla, koska PAPI-valoissa oli kolmen punaista ja yksi valkoinen valo.

500-200 jalan välillä kone alkoi poiketa loppulähestymislinjan suunnalta ja oli edelleen liian alhaalla. 200 jalan korkeudessa kaikki PAPI-valot olivat punaisia ja kone oli aivan liian matalalla. Kouluttaja kertoi työntäneensä tehovivut eteen mutta ne olivat jo siellä.

Keskipenkillä istunut perämies kertoo ettei hän nähnyt kiitotietä lähestymisen aikana koska nokka oli niin pystyssä.

Asiana_777_crash_8Ryhmä, joka tutkii onnettomuuskoneen liikerataa lentokenttäalueella on raportoinut rantaviivassa selvästi näkyvistä osumakohdista. Ensimmäisenä rantaan on osunut päälaskuteline ja heti perään koneen takarunko. Kone pomppasi törmäyksen jälkeen takaisin ilmaan ja alkoi kääntyä vasemmalle täydet 360 astetta. Kiitotiellä lojuvan lentokoneromun talteenotto alkaa kuluvan yön aikana.

Törmäyksessä kolme koneen takaosassa istunutta matkustamohenkilökunnan jäsentä sinkoutui ulos koneesta. Heidät löydettiin myöhemmin kiitotieltä.  Neljäs lentoemäntä löydettiin koneen rungosta omalta istuimeltaan. Kaikki takaosassa istuneet matkustamohenkilökunnan jäsenet selvisivät vakavasta onnettomuudesta mutta saivat vammoja ja ovat sairaalahoidossa.

NTSB on haastatellut myös kuusi matkustamohenkilökunnan jäsentä kaikista kahdestatoista. Toiset kuusi ovat yhä sairaalahoidossa. Tutkijat aikovat haastatella loput lentoemännät ja kaikki turmasta selviytyneet mahdollisimman pikaisesti.

Ensimmäiset hätäpoistumistiet avattiin 90 sekuntia koneen pysähtymisen jälkeen. ja ensimmäinen pelastusryhmä oli koneella kaksi minuuttia laajarunkokoneen pysähtymisen jälkeen. Koneen miehistö oli todennut ohjaamosta asiaa kysyneelle purserille, ettei välittömän evakuoinnin tarvetta ole.

Matkustamossa ollut lentoemäntä havaitsi kuitenkin rungon viereen rivin 10 kohdalle päätyneen moottorin olevan tulessa ja kiirehti kertomaan asiasta ohjaamoon. Vasta sitten evakuointi käynnistettiin. Tällöin oli kulunut jo 90 sekuntia.

Koneessa oli 307 ihmistä joista kaksi menehtyi turmassa. Eri asteisia loukkaantumisia oli 182 koneessa olleella henkilöllä.


Liika luottamus automaatioon

Asiana_777_crash_7Tutkijat keskittyvät myös Boeing 777-koneen autokaasun toimintoihin, sillä alustavien tietojen mukaan ohjaajat näyttävät olleen epätietoisia automaattisen tehonsäädön valinnoista.

Ohjaajien mukaan konetta ohjattiin käsin mutta automaattinen tehonsäätö olisi ollut asetettuna ajamaan 137 solmun lähestysmisnopeutta.

Alustavien tietojen valossa automaattinen tehonsäätö oli valittu muttei aktiivinen. Lähestymisnopeus putosi huomattavasti alle normaalin nopeuden ja kone vajosi sakkaustilaan muutamia sekunteja ennen sen törmäystä rantavalliin.

Boeing 777-koneessa on kaikkiaan viisi autokaasun toimintoa: THR, THR REF, HOLD, IDLE ja SPEED.

Toistaiseksi on vielä varmistumatta toimiko automaatio oikein ja jos ei toiminut miksi lentäjät eivät havainneet vikaa.

 

Etelä-Korea alkoi tutkimaan lentoyhtiöitään

Etelä-Korea on aloittanut tutkimukset kahdeksan maassa toimivan lentoyhtiön kohdalla. Maan ilmailuviranomainen ei kuitenkaan ole tarkentanut mitä tutkimuksilla haetaan. Tutkimusten jälkeen luvassa on kuitenkin analyysi joiden perusteella tehdään turvallisuuden vaatimat toiminpiteet.


Tutkijoiden avoimmuus hämmästyttää

Yhdysvaltain ALPA, joka edustaa 50 000 lentäjää Yhdysvalloissa ja Kanadassa on suhtautunut kriittisesti NTSB:n jakamaan tietomäärään. Yhdistyksen mukaan NTSB:n julkistamat tiedot ovat riittämättömiä ja irrallisia.  ALPA:n mukaan tutkijoiden tiedot kertovat liiaksi mitä on tapahtunut eikä niinkään minkä takia niin on tapahtunut.

Tilanne voi ALPA:n mukaan johtaa vääränlaisiin johtopäätöksiin ja jopa vaikutta tutkimusprosessiin. ALPA kehottaa NTSB:tä jatkamaan objektiivista tutkintaa keräten todisteita ja tietoja ennen kuin yleisölle lausuntoja joista voitaisiin uskota tapahtumien kulun jo selvinneen.

NTSB vastaa ALPA:n kritiikkiin sen  tavaramerkin olevan läpinäkyvyys ja työnantajan olevan matkustajat. "Ajamme matkustajien oikeuksia", päättää Hershman.