Onnettomuustilanteessa Gulfstream G150 -liikesuihkukoneen sisälle muodostunut ylipaine johti oven räjähdyksenomaiseen avautumiseen, kun koneen päällikkö avasi sen. Oven voima ja paine kohdistui päällikköön kaataen hänet selälleen. Päällikkö kuoli onnettomuuspaikalle. Myös oven vieressä ollut perämies kaatui paineaallon voimasta. Oven avautumisen voimaa kuvastaa se, että koneen ohjaamon takaseinämään kiinnitettyinä olleet sammutin ja palokirves irtosivat kiinnikkeistään ja sinkoutuivat ulos noin 5 metrin etäisyydelle oviaukosta.
Tutkinnassa avustivat Israelin liikenneministeriö, Yhdysvaltain turvallisuustutkintaviranomainen (NTSB), Itävallan (SUB) ja Saksan (BFU) lento-onnettomuustutkintaviranomaiset nimesivät tutkintaan valtuutetut edustajia ja neuvonantajia kansainvälisen siviili-ilmailujärjestö ICAO:n yleissopimuksen mukaisesti. Lisäksi Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) nimesi tutkintaan teknisen neuvonantajan EU:n ilmailuonnettomuustutkinta-asetuksen mukaisesti. Liikesuihkukoneen ohjaamoääni- ja lentoarvotallennin purettiin Saksan lento-onnettomuus-tutkintaviranomaisen laboratoriossa. Paineistuksen valvontayksikkö lähetettiin Yhdysvaltojen turvallisuustutkintaviranomaiselle, jonka valvonnassa laite tutkittiin.
Siirtolennolle kohti Jekaterinburgia lähdössä olleen koneen lentäjät saapuivat koneelle yhdessä matkustamoavustajan kanssa 4. marraskuuta 2017 noin kello 15.00. Miehistö vei tavaransa sisälle koneeseen, jonka jälkeen ohjaajat tulivat ulos poistamaan koneeseen asennettuja suojia sekä suorittamaan lumenpoiston rungon yltä. Ulkona oli kova 22 asteen pakkanen.
Lentokoneen päällikkö työskenteli aluksi paljain käsin. Erittäin kylmien olosuhteiden takia hän kuitenkin haki sisätiloista käsineet. Palatessaan takaisin ulos hän sulki lentokoneen oven. Jonkin ajan kuluttua matkustamossa ollut matkustamoavustaja tunsi outoa painetta korvissaan ja rintakehässään. Hän meni ohjaamoon ja pyrki kiinnittämään ulkona työskentelevien ohjaajien huomion koputtamalla ikkunaan. Ohjaajat huomasivat koputuksen ja päällikkö meni avaamaan ovea. Perämiehen havaintojen mukaan oven avaaminen oli tavanomaista hankalampaa. Päällikkö veti oven avauskahvasta voimakkaammin, jolloin ovi aukesi suurella voimalla osuen oven edessä seisoneeseen päällikköön kaataen hänet maahan. Myös noin metrin päässä ovesta vasemmalla ollut perämies kaatui paineaallon voimasta. Oven avaamisen vaikeus johtui matkustamon ja ulkoilman välisestä paine-erosta. Perämies ilmoitti tapahtuneesta onnettomuudesta Kittilän lennonjohtoon kello 15.40. Lennonjohtaja hälytti puhelimitse Oulun Hätäkeskuksen kello 15.41 ilmoittaen onnettomuu desta Kittilän lentoasemalla. Ensimmäisenä turmapaikalle saapuivat kunnossapidon vuoroesimies ja asematasovalvoja. He aloittivat elvytystoimet yhdessä perämiehen kanssa. Ensimmäinen ambulanssi saapui onnettomuuspaikalle kello 15.51 eli noin 10 minuutin kuluttua hälytyksestä. Ensihoitajat vapauttivat siihen asti ensiapua antaneet henkilöt tehtävästä ja jatkoivat elvytystä. Kello 16.08 elvytys lopetettiin lääkärin päätöksellä ja onnettomuuden uhri todettiin menehtyneeksi. Koneen päällikkö menehtyi tapahtumapaikalle saamiinsa vammoihin. Perämies ja matkustamoavustaja kävivät yksityisessä lääkärikeskuksessa tarkastuksessa, jossa oli tarjolla myös kriisiapua. Seuraavana päivän aamuna he saivat kriisiapuun verrattavaa vapaaehtoista tukea. Suomen liikennelentäjäyhdistys SLL on mukana vapaaehtoisuuteen perustuvassa kansainvälisessä kriisiaputoiminnassa. Toiminnan kohteena ovat ilma-alusten miehistöt, jotka Suomessa ollessaan joutuvat kriisiapua edellyttävään onnettomuuteen tai
Paineistuksen ulosvirtausventtiilin ulostulo sijaitsee rungon etuosassa oikealla puolella ohjaamon alla. Ulostuloaukko on suojattu metalliverkolla ja varsinainen venttiili on syvemmällä Kylmän sään toimintaohjeen mukaan ennen lentoa suoritettavaan ulkopuoliseen tarkastukseen kuuluu ulosvirtausventtiilin tarkastaminen. Tarkastuksessa tulee varmis-
Suoritetuissa testauksissa ulosvirtausventtiili avautui ja sulkeutui normaalisti eikä lunta tai jäätä ollut havaittavissa. Lentokone oli paikoitettuna onnettomuuden jälkeisen ja testien suorittamisen välisen ajan ulkona pakkasessa. Kyseisessä onnettomuustapauksessa ulosvirtausventtiili oli kiinni, ohjaaja käynnisti apuvoimalaitteen ja sulki oven. Tässä vaiheessa mikään varoitusjärjestelmä ei ilmaise, että matkustamo alkaa paineistua.
Lentokoneen matkustamo vaurioitui merkittävästi Lentokone vaurioitui ulkopuoleltaan lievästi. Oven ulkopinnalla oli pienehköjä painaumia ja joitain naarmuja. Käyttökokeessa ovi näytti sulkeutuvan ja avautuvan normaalisti, kun oviaukon sisäpuolella olleita onnettomuudessa vaurioituneita ja paikoiltaan siirtyneitä paneeleita hieman siirrettiin.
Lentokoneen matkustamoon tuli useita vaurioita. Lähellä oviaukkoa sijaitsevat ohjaamon vasemmanpuoleinen takaseinämä ja matkustamon vasemmanpuoleinen etuseinämä repeytyivät lähes irti jääden roikkumaan muutamien kiinnikkeiden varaan oviaukolle. Oviaukon verho ja ohjaamon takaseinämään ohjaamon puolelle kiinnitettyinä olleet sammutin, taskulamppu ja palokirves irtosivat kiinnikkeistään ja sinkoutuivat ulos noin 5 metrin etäisyydelle oviaukolta.
Matkustamon etuseinämän sisäpuolella ollut astioiden säilytyslaatikosto hajosi seinämän irrottua paikoiltaan ja astiat rikkoutuivat. Useita verhoilupaneeleita sisäseinien alaosasta irtosi kiinnityksistään. Matkustamon peräosassa sijainneen wc-tilan kaapistot olivat auenneet. Lähinnä oviaukkoa katossa sijainnut happinaamariyksikkö avautui ja kaksi happinaamaria roikkui letkujensa varassa. Kone siirtolennettiin pois Kittilästä 18. maaliskuuta 2018
OTKES antaa loppuraportissaan turvallisuussuositukset Israelin Ilmailuviranomaiselle CAAI:lle sekä Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA:lle.
Gulfstream G150-tyyppisen ilma-aluksen kylmän sään toimintakäsikirjassa todetaan useassa kohdassa, että liikesuihkukoneen lämpenemistä voidaan jouduttaa sulkemalla ovi. Kylmää säätä koskevassa täydentävässä tarkastuslistassa on maininta siitä, kuinka apuvoimalaitetta käytettäessä tulisi tarkastaa, että ulosvirtausventtiili on täysin auki. Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA tiedottaa ilmaliikenneoperaattoreita, maahuolintayhtiöitä sekä lentoasemien palo- ja pelastuspalvelun organisaatioita turvallisuusuhasta, joka saattaa aiheutua ilma-aluksen paineistumisesta maassa ja sen jälkeisestä oven räjähdyksenomaisesta avautumisesta. Tiedotteen tulee sisältää menetelmät, joilla turvallisuusuhkaa voidaan hallita sekä muistutuksen siitä, että kyseistä uhkaa koskeva koulutus tulee järjestää kaikille ilma-aluksia maassa käsitteleville henkilöille. Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA on julkaissut tilaamansa matkustamoturvallisuutta koskevan tutkimuksen "Study on CS-25 Cabin Safety Requirements" vuonna 2009. Tuolloisessa tutkimuksessa kartoitettiin matkustamoturvallisuuteen vaikuttavat turvallisuusuhkat. Yksi esille noussut turvallisuusuhka oli ilma-aluksen matkustamon paineistuminen maassa ja sen jälkeinen oven räjähdyksenomainen avautuminen. Tutkimuksen johtopäätöksissä ja suosituksissa todetaan, että räjähdyksenomainen oven avautuminen on johtanut kuolemantapauksiin ja loukkaantumisiin, jotka olisi ollut mahdollista estää paremmilla työmenetelmillä tai paremmalla kommunikoinnilla. Tämä turvallisuusasia on oleellinen kaikissa ilmailuammateissa, joissa käsitellään ilma-alusta maassa. Lue myös:
|
|||
