Helsinki-Vantaalla tapahtui 6. helmikuuta 2013 kello 16.07 vakava vaaratilanne kolmen liikennelentokoneen kesken. Porrastukset alitettiin ja etäisyyttä oli pienimmillään vaakasuunnassa 1,7 kilometriä ja pystysuunnassa 300 metriä. Onnettomuustutkintakeskus antoi Finavialle neljä turvallisuussuositusta.

Tapahtumahetkellä Helsinki-Vantaan lentoasemalla oli käytössä rinnakkaiskiitotiet erillistoiminnassa. Kiitotie 04L oli saapuvan liikenteen ja kiitotie 04R lähtevän liikenteen käytössä (otsikkokuvassa 04L kuvan ylempänä ja 04R keskellä kuvaa). Säätila oli lumisateinen ja näkyvyys vaihteli.

Flybe Finlandin lento reittitunnuksella FCM746L Varsovasta ja British Airwaysin lento reittitunnuksella BAW79H Lontoosta olivat saapumassa Helsinki-Vantaalle. Samaan aikaan Helsinki-Vantaalta Tukholmaan lähti Blue1-yhtiön operoimana Scandinavian Airlinesin lento SAS717.

Tapahtumaketjuun liittyi myös aiemmin reittitunnuksella NAX3MU Helsinki-Vantaalle laskeutunut Norwegian Air Systemsin Boeing 737-800 (LN-DYK).

FCM746L Embraer 190 (OH-LKO) ja BAW79H Airbus A320 (G-EUUK) tekivät mittarilähestymistä kiitotielle 04L. Noin neljän NM etäisyydellä kiitotien 04L kynnyksestä lähestymislennonjohtaja keskeytti BAW79H:n lähestymisen, koska sen etäisyys edellä lähestymistä tekevään FCM746L:an alitti vaadittavan porrastusminimin.

Hetkeä myöhemmin myös FCM746L:n ohjaamomiehistö päätti keskeyttää lähestymisen, koska lähilennonjohtaja ei antanut laskeutumislupaa edellä laskeutuneen ilma-aluksen ollessa vielä kiitotiellä. Aiemmin laskeutuneen Norwegianin NAX3MU:n ohjaajat raportoivat kiitotien olevan liukas, jonka takia he eivät poistuneet aktiiviselta kiitotieltä ensimmäisen rullaustien kautta.

FCM 746L:n ylösvedon aikana ilma-alusten välinen etäisyys BAW79H:n kanssa oli pienimmillään 1,5 NM (2,8 km) ja molemmat olivat tällöin 3000 jalan (900 m) lentokorkeudella. Lähestymislennonjohtajan antaman tutkaohjaussuunnan mukaisesti BAW79H kaartoi vasemmalle ja ilma-alusten välinen etäisyys alkoi kasvaa.

Lento SAS717 konetyypiltään Boeing 717 (OH-BLQ) lähti samanaikaisesti lentoon rinnakkaiselta kiitotieltä 04R, kun FCM746L keskeytti lähestymisensä kiitotielle 04L. Lähilennonjohtaja antoi FCM746L:lle selvityksen kaartaa oikealle ohjaussuuntaan 050 astetta ja hieman myöhemmin ohjaussuuntaan 040 astetta eli kiitotien suuntaisesti.

Ilma-alukset lensivät rinnakkain samaan suuntaan minuutin ja kymmenen sekunnin ajan niiden välisen etäisyyden ollessa 0,9 NM (1,7 km). FCM746L säilytti lentokorkeuden 3000 jalkaa (900 m) ja SAS717 oli nousussa vakiolähtöreitin mukaisesti aluksi 4000 jalan (1200 m) korkeudelle. Nousun aikana SAS717 läpäisi FCM746L:n lentokorkeuden.

Ilma-alusten välinen tutkaporrastusminimi Helsinki-Vantaan lennonjohdon vastuualueella on kolme NM (5,6 km). Korkeusporrastusminimi on 1000 jalkaa (300 m). Kummassakin yllä kuvatussa tapauksessa vaadittavat porrastusminimit alittuivat selvästi.

Tutkatallenteista havaittiin, että lennonjohtojärjestelmä varoitti lennonjohtajia ilma-alusten yhteentörmäysvaarasta antamalla STCA-varoitukset (Short Term Conflict Alert). Lennonjohtajien reagointi varoituksiin ei ollut riittävää.

Vakava vaaratilanne British Airwaysin ja Flybe Finlandin koneiden välille syntyi, kun lähestymislennonjohtaja antoi BA:n lennolle selvityksen, joka vei ilma-aluksen lähes kiitotien 04L yläpuolelle. Tämän johdosta Flyben koneelle ei jäänyt tilaa suorittaa mittarilähestymiskartan mukaista keskeytetyn lähestymisen menetelmää.

Lähilennonjohtaja antoi lähestymisensä keskeyttäneelle Flybe Finlandin Embraerille selvityksen jatkaa lentoa kiitotien suuntaisesti. Antaessaan selvityksen hän ei huomioinut rinnakkaiselta kiitotieltä 04R lähtenyttä Boeing 717 -konetta, jolloin syntyi vakava vaaratilanne Flyben ja Blue1:n lentojen välillä.

Myötävaikuttavina tekijöinä vakavien vaaratilanteiden syntymiseen olivat lähestymislennonjohtajan päätöksenteon viivästyminen poikkeavassa liikennetilanteessa, lähi- ja lähestymislennonjohtajan epäonnistuminen tehtävien priorisoinnissa sekä puutteet lennonjohdon työpisteiden välisessä yhteistoiminnassa.

Neljä turvallisuussuositusta

Tutkinnan perusteella Onnettomuustutkintakeskus antoi Finavia Oyj:lle neljä turvallisuussuositusta, joista kolme kohdistuu Helsinki-Vantaan lennonjohdon toimintakäsikirjan ohjeisiin ja yksi maaliikenteen paikannus- ja valvontajärjestelmän käyttöön.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa täydentämään Helsinki-Vantaan lennonjohdon ohjeistusta yhteentörmäysvaarasta varoittavaa STCA-järjestelmää koskevalla toimintaohjeella.

Lähestymisen keskeyttämiseen ja poikkeavaan ylösvetoselvitykseen liittyvää ohjeistusta tulee tarkentaa ja täydentää. Kiitoteiden riippumattoman erilliskäytön ohjeistusta tulee täydentää siltä osin, kun riippumattoman käytön kriteerit eivät enää täyty.

Maaliikenteen paikannus- ja valvontajärjestelmän (Surface Movement Radar, SMR) osalta suositetaan, että Finavia ryhtyy toimenpiteisiin, jotta järjestelmällä voidaan todeta kiitotien esteettömyys selvitettäessä ilma-alus kiitotielle.

Tutkimusselostus (PDF): OTKES

Lue myös aiempi Lentoposti.fi -uutinen: