Sveitsin onnettomuustutkintavirasto STSB julkisti loppuraportin vuonna 2018 tapahtuneesta historiallisen Junkers Ju 52 -koneen turmasta Sveitsissä. Ju-Airin lentäjien havaittiin lentäneen liian huimapäisesti, jonka lisäksi valvova viranomainen oli epäonnistunut tehtävässään. Onnettomuudessa menehtyi 20 ihmistä.

Ju-Airin operoima Junkers Ju 52/3m (HB-HOT) oli 4. elokuuta 2018 kello 16.14 noussut ilmaan yleisölennätykselle Locarnosta Dübendorfiin osana kaksipäiväistä kiertuetta.

Noin 40 minuuttia lentoonlähdön jälkeen iltapäivällä kello 16.57 Junkers syöksyi lähes pystysuorassa vuoren rinteelle tuhoutuen täysin. Lento-onnettomuudessa menehtyi kaksi lentäjää, yksi lentoemäntä sekä 17 matkustajaa.

STSB:n onnettomuustutkinnan mukaan lentoturman syyksi varmistui koneen hallinnan menetys tilanteessa, jossa ei ollut enää mahdollisuuksia oikaisutoimenpiteisiin. STSB:n mukaan vaatimuksia lentokoneen käyttämisestä kaupallisessa toiminnassa ei noudatettu.

Tutkinnassa selvisi, että lentäjät olivat ohjanneet konetta korkealla riskillä. Lentomiehistö ohjasi koneen matalalla lentokorkeudella kapeaan laaksoon erittäin pienellä nopeudella ilman mahdollisuutta lentoratamuutoksiin. Ilmanopeutta valittuun lentorataan nähden oli liian vähän.

Näiden tekijöiden sekä vuoristoalueella yleisesti esiintyvän turbulenssin yhteisvaikutus johti koneen sakkaamiseen ja hallinnan menetykseen. Onnettomuuteen myötävaikuttaineita tekijöitä olivat lentomiehistön taipumus olemaan noudattamatta turvallisen lentotoiminnan sääntöjä ja kova riskinotto.

Lisäksi lentokone oli kuormattu siten, että sen painopiste oli ulkona takalaidasta, joka johti koneen hallinnan menetykseen. Operaattori Ju-Airin järjestelmät eivät mahdollistaneet massakeskiön ja painopisteen paikan laskemista Ju 52 -koneissa.

STSB:n mukaan erityisesti Ju-Airin ilmavoimien lentäjiksi koulutetut miehistöt näyttivät tottuneen järjestelmällisesti siihen ettei yleisesti tunnustettuja lentosääntöjä noudattu vaan niiden sijaan otettiin suuria riskejä Ju 52 -lentokoneilla.

Ju-Air ei joko tunnistanut tai estänyt lentotoiminnan aikana esiintyneitä puutteita ja ohjaamomiehistön sääntörikkomuksia.

Ilmailuviranomaiselle oli raportoitu lukuisista vaaratilanteista ja vakavista vaaratilanteista eikä turvallisuuspuutteisiin oltu reagoitu.

Näiltä osin STSB katsoo valvovan viranomaisen FOCA:n (Federal Office of Civil Aviation) epäonnistuneen tehtävissään, kun se ei ole vaatinut Ju-Airilta korjaavia toimenpiteitä turvallisuustason parantamiseksi.

Onnettomuustutkinnassa selvisi myös laajasti muita ongelmia Ju-Airin toiminnassa, jotka myös osaltaan vaikuttivat onnettomuuden syntyyn. Turmakoneen katsottiin olevan teknisesti heikossa kunnossa eikä se enää kyennyt tarjoamaan käsikirjan mukaista suorituskykyä. Teknisten ongelmien ei kuitenkaan katsottu aiheuttaneen lentoturmaa.

Ju-Airin huoltotoiminta ei ollut organisoitu siten, että se olisi edistänyt huoltotavoitteita. Lentäjien koulutus ei vastannut lento-operaatioiden vaatimuksia ja ohjaamoyhteistyön osalta koulutus oli riittämätöntä. Ohjaajia ei oltu perehdytetty kaikkiin kriittisiin tilanteisiin mukaanlukien sakkaustoimenpiteet.

STSB antoi loppuraportissaan kaikkiaan 15 ehdotusta lentoturvallisuuden parantamiseksi. Niistä kahdeksan oli turvallisuussuosituksia ja seitsemän turvallisuusohjeita, jotka oli osoitettu ilmailuviranomaiselle FOCA:lle sekä operaattori Ju-Airille.

Onnettomuustutkinta suoritettiin perinteisin menetelmin, sillä historiallisessa koneessa ei ollut käytössä nykyaikaisten matkustajalentokoneiden lennontallentimia. Apuna olivat niiden sijaan mm. videomateriaalit sekä tutkatallenteet.

Ju-Airin onnettomuuskone Junkers Ju 52/m3 g4e (HB-HOT) oli valmistunut Junkers Flugzeug- und Motorenwerke AG:n tehtaalta vuonna 1939. Koneella oli lennetty 10 189 lentotuntia.

Operaattori on tukenut STSB:tä sen suorittamassa onnettomuustutkinnassa. Jo aiemmin onnettomuustutkinnan aikana tehtyjen havaintojen perusteella Ju-Air on lopettanut oman huoltotoimintansa ja on ulkoistanut sen muiden koneidensa osalta.

Loppuraportin myötä esiin tulleisiin turvallisuuspuutteisiin se aikoo nyt reagoida mm. lentäjien valintamenettelyllä ja lisäkoulutuksella. Ju-Airin lausunnon mukaan koneen massakeskiö ja painopistelaskelmien virhe olisi tapahtunut jo 35 vuotta sitten, mutta ongelma ei ole tullut aiemmin esiin.

Vuonna 1983 perustettu Ju-Air suunittelee käynnistävänsä operaationsa uudelleen lentokaudella 2023. Yhtiön kolme Junkers Ju 52 -konetta läpikäyvät laajoja huoltotoimenpiteitä Junkers Flugzeugwerke:llä ja lukuisilla omien alojensa erikoisosaajilla Saksassa ja ulkomailla.

Lähes samalla alueella Ju-Airin lentoturman kanssa tapahtui myös 100 vuotta sitten 7.9.1920 ns. Alppilentäjien lentoturma, jossa menehtyi kolme Suomen ilmailuvoimien ohjaajaa sekä italialainen mekaanikko. MH

STSB:n onnettomuuraporttia havainnollistava video Junkers Ju 52 -koneen lentoturmasta

Lue myös:

blogi: Alppilentäjät -dokumenttielokuva sai ensi-iltansa – uusi teoria 100 vuoden takaisista lentoturmista