Lion Air oli vastaanottanut onnettomuuteen joutuneen Boeing 737 MAX (PK-LQP) -koneen elokuussa 2018. Onnettomuushetkellä koneella oli lennetty hieman vajaat 900 lentotuntia eli se oli käytännössä uusi. Jo ennen 29. lokakuuta 2018 tapahtunutta lento-onnettomuutta tässä koneyksilössä oli havaittu merkittäviä vikoja ohjattavuuden sekä nopeus- ja korkeustiedon osalta neljällä eri lennolla. Tapaukset sattuivat 9.10, 26.10, 27.10. ja 28.10 eli viimeinen niistä oli juuri turmaa edeltävänä päivänä.
Turmalentoa edeltävänä päivänä koneyksilöllä oli siis vastaavia ongelmia. Boeing 737 MAX 8 -koneen vasen kohtauskulma-anturi oli vaihdettu kolmen aiemman ongelman seurauksena 28. lokakuuta. Kyseisten huoltotoimien jälkeen kone nousi ilmaan Denpasarista määränpäänään Jakarta. Koneen vasemman ja oikeanpuoleisen kohtauskulma-anturin tiedot poikkesivat keskenään 21 asteella. Virheellisen tiedon seurauksena MCAS-järjestelmä (Maneuvering Characteristics Augmentation System) ja ohjaussauvan täristin aktivoituivat koneen noustessa ilmaan. Lentokone pyri trimmaamaan konetta väkisin nokka-alas -asentoon.
Lisäksi tämän turmapäivää edeltäneen lennon jälkeen ohjaajat raportoivat puutteellisesti kokemistaan ongelmista. Viimeistään tämän lennon jälkeen kone olisi tullut maadoittaa. Sen sijaan kone lähti vielä kohtalokkaalle lennolle JT610.
MCAS-järjestelmä tuotiin Boeing 737 MAX -koneisiin vastaamaan koneeseen asennettujen aiempaa suurempien LEAP-1B -moottoreiden tuomien ohjattavuusmuutosten häivyttämiseksi. Järjestelmän piti varmistaa, että koneen ohjattavuus oli samanlainen kuin muilla Boeing 737 NG -koneilla, jotta sitä voitiin lentää samalla tyyppikoulutuksella.
Kyseisillä koelennoilla ei kuitenkaan simuloitu järjestelmän aktivoitumista maksimitrimmauksella eli 2,5 asteella vaan ainoastaan 0,6 asteella. Simuloimatta jäi myös tilanne, jossa MCAS aktivoituisi jatkuvasti. Koelentäjät eivät pitäneet tilannetta erilaisena kuin yksittäistä MCASin aktivoitumista. Lentäjä vain trimmaisi koneen manuaalisesti, joka keskeyttäisi MCASin toiminnan. Kyseinen 0,6 astetta oli arvo, jollaisiin muutoksiin MCAS oli suunniteltu alunperin. Koelennoilla havaittujen seikkojen takia rajaa nostettiin kovempaa muutoksentekokykyyn eli 2,5 asteeseen. MCAS:in aktivoituminen poikkeaa perinteisemmästä Stabilizer Runaway -vikatilanteesta, jossa korkeusvakaajan trimmimuutos on jatkuvaa. MCAS taas trimmaa konetta tarvittaessa useaan kertaan muutaman sekunnin välein. Aiemmissa Boeing 737 -koneissa ohjaussauvan veto olisi pysäyttänyt sähkötrimmin liikkeen. MAX-koneissa, joissa on MCAS-järjestelmä ei ohjaussauvan liike pysäytä trimmausta kuin hetkeksi. Boeing oli suunnitellut järjestelmää FAA:n määräysten mukaan, jotka odottavat lentäjien reagoivan ongelmiin standardiaikana eli kolmen sekunnin sisällä. Näin lentäjät toimivatkin mutta eivät Boeingin odotusten mukaisesti. Kyseiseen standardiaikavaatimukseen nykyisten lentokoneiden kanssa kiinnitti huomioita myös ilmailuviranomaista koostunut JATR-työryhmä, joka antoi raporttinsa aiemmin lokakuussa 2019. Ennen turmapäivää lennolla JT043 kapteenin havaitessa koneen painavan nokkaa alas hän veti ohjaussauvasta. Ei siis heti trimmannut konetta ja MCAS trimmasi nokkaa alas entistä enemmän. Ohjaajat kompensoivat tätä ohjaussauvan trimmin kautta mutta eivät riittävän pitkillä nokka-ylös -trimmimuutoksilla.
Toisella kerralla turmalennon kapteeni vastasi nokka-alas -liikkeeseen vasta kahdeksan sekunnin kuluttua sen alkamisesta. Myöhemmillä kerroilla 2-3 sekunnin viiveellä. Huomattavaa oli kuitenkin se, että ohjaajat eivät reagoineet MCAS-järjestelmän aktivoitumiseen vaan koneen lentämiseen tarvittavien ohjainvoimien kasvamiseen. MCASin nokka-alas -trimmaukseen suoritettu liian lyhyt sähkötrimmin nokka-ylös -muutos jättää korkeusvakaajan edelleen väärään asentoon ja vaikeuttaa tilannetta MCASin aktivoituessa uudelleen. Ohjainvoimien tarve kasvaa merkittävästi. Boeingin MCAS-järjestelmä aktivoituu ainoastaan yhden kohtauskulma-anturin tietojen seurauksena eli juuri vasemmanpuoleisen. Lentokonevalmistajan mukaan kyseessä on harvinainen tapaus ja siksi yhtä kohtauskulma-anturitietoa pidettiin riittävänä. Boeingin mukaan tiedossa on vain 25 tapausta, joissa ohjaussauvan täristin on aktivoitunut kohtauskulma-anturin tietojen seurauksena viimeisten 17 vuoden aikana. Kyseisenä aikana 737-koneilla lennettiin yli 240 miljoonaa lentotuntia.
MCAS-järjestelmää ei oltu avattu lentäjien lentokäsikirjoissa, konetyyppien eroavaisuustaulukoissa eikä sitä koulutettu ohjaajille myöskään heidän siirtyessä 737 NG -koneista 737 MAX -koneisiin. Järjestelmän piti toimia vain taustalla ilman lentäjien huomiota normaalitilanteissa. Mahdollisista vikatilanteista ei oltu käyty keskusteluja, kun tyyppihyväksyntää ja kyseisiä päätöksiä tehtiin. JT610 nousi ilmaan Jakartasta päätyen mereen 13 minuuttia myöhemmin JT610 nousi ilmaan Jakartasta. Pian kapteenin ohjaussauvan täristin aktivoitui ja koneen järjestelmät ilmoittivat vikatilanteista. Lennonjohto antoi koneelle uusia ohjaussuuntia useita kertoja ja pyysi raportoimaan korkeuksia. Se vei omalta osaltaan miehistöltä aikaa ongelmatilanteen ratkaisulta. Lentäjät eivät olleet julistaneet hätitilaa, joka olisi muuttanut lennonjohdon suhtautumista kyseiseen lentoon. Kapteeni pyrki säilyttämään lentokorkeutta trimmaten konetta useita kertoja, mutta liian vähän aikaa kerrallaan. MCAS trimmasi nokkaa alaspäin useita kertoja ja ohjainvoimat kasvoivat. Antaessaan ohjaimet perämiehelle kapteeni ei kertonut tarkasti tarpeesta nokka ylös -trimmauksesta eikä ohjattavuusongelmista
Lennon loppuvaiheessa koneen ohjaimiin kohdistui lennontallentimen tietojen mukaan jo noin 50kg:n voima, joka ylittää FAR-ilmailumääräysten rajan noin kolmanneksella. Loppuraportin mukaan miehistön aika loppui kesken, koska he eivät olleet tietoisia MCAS-järjestelmästä, joka trimmasi koneen tilanteeseen josta ei enää ollut paluuta. Matkustajakone oli siis ulkona trimmialueella eikä sen ohjaaminen ollut enää mahdollista. Viimeisen tutkatallennetiedon mukaan JT610 syöksyi mereen 360 solmun nopeudella.
Ongelmia huollossa, tekniikan toiminnassa, koulutuksessa ja koneen järjestelmissä KNKT:n loppuraportin mukaan 28.10.2018 Denpasarissa Batam Aero Technicin suorittaman vasemman kohtauskulma-anturin vaihtotyön päätteeksi tehtävää järjestelmän tarkastusta ei tehty asianmukaisesti. Väärien arvojen olisi pitänyt tulla ilmi, jos asennus oli tehty asianmukaisesti. FAA poisti toimiluvat koneen kohtauskulma-anturia huoltaneelta Xtra Aerospacelta 25. lokakuuta 2019 eli loppuraportin julkistamisen myötä. Ilmailuviranomainen oli käynnistänyt sen osalta tutkinnan jo marraskuussa 2018. Tutkinnan mukaan Xtra Aerospacella oli ollut ongelmia dokumentoinnin ja työmenetelmien kanssa vuodesta 2009 saakka. Lisäksi sen tilat ja laitteistot sekä henkilökunnan osaaminen eivät olleet asianmukaisia. Lion Airin konetta huoltaneen ja AOA-anturin vaihtaneen mekaanikon mukaan toimet oli tehty asianmukaisesti ja sen tueksi oli toimitettu myös kuvamateriaalia. Ne eivät kuitenkaan olleet kyseisestä koneyksilöstä eikä kyseisenä aikana otettuja. Myös dokumentteja jäi kateisiin tämän osalta. Ohjaajien osalta miehistöyhteistyö oli myös puutteellista vikatilanteen hoitamisessa. Oikean vian havaitsemiseen vaikuttivat ohjattavuusongelmien ja useiden varoitusten lisäksi myös jatkuva radioliikenne lennonjohdon kanssa. Siirryttäessä Boeing 737 NG -koneista uudempiin MAX-koneisiin ei eroavaisuuskoulutuksessa käyty läpi taustalla toimivaan MCAS-järjestelmään liittyen uudelleen läpi Runaway Stabilizer -vikatilannetta. Kyseisessä tilanteessa noudatettavien toimenpiteiden mukaa kytketään korkeusvakaajan trimmimoottorit pois kahdella kytkimellä. Myös MCAS kytkeytyy pois samoilla kytkimillä. Boeing raportoi vasta turman jälkeen koneen ohjelmisto-ongelmista, jonka seurauksen AOA DISAGREE -ilmoitusta ei saatu esitettyä lentäjille. Vika oli siis jo aiemmin lentokonevalmistajan tiedossa.
Ohjelmiston kanssa tehdyn koodausvirheen seurauksena AOA DISAGREE -ilmoitus jäi pois MAX-koneista. Boeingin suunnitelmien mukaan asia piti korjata ohjelmistopäivityksellä vuoden 2020 kolmannella neljänneksellä. 10. maaliskuuta 2019 Ethiopian Airlinesin Boeing 737 MAX syöksyi maahan pian lentoonlähdön jälkeen Etiopiassa. 157 ihmistä menehtyi turmassa, joka oli samanlainen Lion Airin lento-onnettomuuden kanssa. Kone syöksyi maahan yli 500 solmun nopeudella (Kohtauskulma-anturilta vääriä arvoja - lento ET302 syöksyi maahan noin 500 solmun nopeudella). Ethiopian Airlinesin turmatutkinta on edelleen kesken. Amerikkalaisvalmistaja on lentoturmien jälkeen ilmoittanut, että AOA DISAGREE -varoitus on käytössä kaikissa MAX-koneissa niiden palatessa liikenteeseen.
Kun koneen lentokielto aikanaan kumotaan on edessä vielä matkustajien valinta noustako koneeseen vai ei. Se vaatinee kovasti työtä ilmailuviranomaisilta, Boeingilta ja lentoyhtiöiltä. Lue myös:
|
|||