NTSB: ovitulpan ohjaimet olivat murtuneet - neljä pystysuuntaisen liikkeen estävää pulttia kateissa

NTSB_AS1282_2Alaska Airlinesin AS1282-lentoturman tutkinta etenee. NTSB:n mukaan Boeing 737 MAX 9 (737-9) -koneen ovitulpan yläosan ohjainkiinnikkeet olivat murtuneet ja tulppa oli päässyt liikkumaan pystysuunnassa pois sitä runkoa vasten kiinni pitävistä kiinnikkeistä. Neljä ovitulpan pystysuuntaisen liikkeen estävää pulttia on edelleen kateissa, mikäli niitä oli edes asennettu paikalleen.

NTSB tietää jo mikä Boeing 737 MAX 9 -koneen keskirungon taaemman hätäpoistumistiepaikan ovitulpparakenteessa oli mennyt rikki, mutta ei vielä syytä miksi kyseiset osat olivat murtuneet tai mikä siihen johti.

NTSB_ovitulppaKyseisen rakenneratkaisun ovitulpassa on saranat alhaalla ja kaksi ohjainta ylhäällä, jotka ohjaavat ovitulpan asettumaan paikalleen sekä liikkumaan ylös ja ulospäin 15 asteen kulmassa huoltotoimia varten.

Rakenteessa on neljä kiinnityspulttia, jotka estävät ovitulpan liikkeen ylöspäin ja siten sen siirtymisen pois sovitteista, jotka pitävät ovitulppaa kiinni runkoa vasten.

Ovitulpassa on siis vastaavasti 12 sovitetta, kuusi kummallakin puolella, pitämässä sitä kiinni rungon sovitteita vasten sekä yhdet ohjaimet kummallakin puolella yläosassa ohjaamassa avautumista.

NTSB:n mukaan ovitulpan kaksi yläosan ohjainta oli murtunut eikä vielä tiedetä oliko rakenteessa alunperinkään paikallaan pystysuuntaisen liikkeen osalta sitä estäviä neljää pulttia vai irtosivatko ne väkivaltaisesti oven lentäessä pois paikaltaan ja ovat edelleen kateissa. Myös ovitulpan alasaranat ovat tällä hetkellä edelleen kateissa.

737MAX9MED_1Ovi pääsi siis siirtymään pystysuunnassa ylöspäin ja pois paikaltaan kaikkien 12 sovitteen osalta, joiden tehtävänä on pitää ovitulppa tiukasti kiinni runkoa vasten. Tämän seurauksena ovitulppa lensi ulos koneen rungosta aiheuttaen räjähdysmäisen painekadon samalla murtuivat myös ovitulpan ohjaimet.

Ovitulppaa liikutettaessa tarvitaan siis pystysuuntainen liike ylöspäin, jotta se nousee pois paikaltaan. Takaisin paikalleen ovitulppa lasketaan ylhäältä alas. Pystysuuntaisen liikkeen estää normaalisti neljä pulttia, jotka varmistavat ovitulpan paikallaan pysymisen edellämainitun 12 sovittimen kohdalla.

NTSB on nyt edennyt paikkatutkinnassa loppusuoralle. Seuraavaksi edessä on vielä mm. 3D-skannaus ovitulpan ympäristöstä, jota tullaan vertaamaan rakenteen alkuperäisiin suunnittelupiirustuksiin. Mahdollinen osien puuttuminen saadaan myös selville NTSB:n laboratoriossa Washington D.C.:ssä. Lentokoneen toisen puolen eli oikeanpuoleisen ovitulpan rakenteista tai kiinnityksestä NTSB ei löytänyt ongelmia.

NTSB on tarjonnut osallistumismahdollisuutta tutkintaan Boeingille eri rakenteita valmistavalle Spirit AeroSystemsille sekä sen työntekijöitä edustavalle liitolle.

NTSB vahvisti myös ohjaamon turvaoven voimallisen avautumisen olleen normaalia toimintaa painekatotilanteessa. Lentäjät eivät tätä kuitenkaan tienneet, sillä asiaa ei oltu kuvattu lentokoneen käsikirjassa. Boeing aikoo nyt tehdä muutoksia lentokäsikirjoihin tältä osin.

Aiemmin mainittu epäselvyys yhden happimaskipaneelin osalta on myös saatu selvitettyä. Happimaskit olivat toimineet normaalisti myös kyseisellä rivillä, mutta matkustajat olivat pakanneet ne takaisin ja sulkeneet kannen.

Boeing737MAX9_midaftexit"Keskitymme nyt tähän lentokoneeseen ja selvitämme mitä on tapahtunut, mutta tarvittaessa laajennamme tutkintaa mikäli meillä on käsissämme järjestelmäongelma tai laivasto-ongelma", sanoi NTSB:n johtaja Jennifer Homendy.

"Seuraamme todisteita ja katsomme mihin se johtaa. Katsomme faktoja emmekä spekuloi", jatkoi Homendy.

NTSB voi tarvittaessa antaa, jopa laivaston laajuisia turvallisuussuosituksia myös ennen tutkinnan valmistumista.

Lentotallentimen mukaiset tapahtumat lennolla AS1282

Kello 17.06.47 PST-aikaa AS1828 nousu ilmaan Portlandista

Kello 17.12.33 Matkustamon paine alkoi pudota lentokoneen ollessa 14830 jalan korkeudessa. Matkustamon ilmanpaine nousi yli 10 000 jalan korkeuteen ja asianmukainen varoitus aktivoitui.

Kello 17.12.34 Master Caution -valo syttyi matkustamon paineen pudotessa 9,08 PSI:hin 14850 jalan korkeudessa.

kello 17.12.52 Master Caution -varoitus vaimeni.

Kello 17.13.41 saavutettiin suurin lentokorkeus 16320 jalkaa, jota seurasi korkeuden vähennyksen aloittaminen

Kello 17.13.56 korkeusvalitsimeen valittiin 10 000 jalkaa

Kello 17.14.35 Master Caution -varoitus aktivoi kolmen sekunnin ajaksi

Kello 17.17.00 lentokorkeus oli alle 10000 jalkaa

Kello 17.18.05 lentokoneen korkeus oli 9050 jalaa ja matkustamon painevaroitus deaktivoitui

Kello 17.26.46 lento AS1282 laskeutui takaisin Portlandiin.

Lue myös: