OTKES: kaksi rakettipelastusvarjoa koskevaa turvallisuussuositusta Laajasalon ultra-turmasta

Ikarus_maassa_otkes_1Onnettomuustutkintakeskus antoio kaksi turvallisuussuositusta Laajasalossa 30. toukokuuta 2017 ultrakevyelle lentokoneelle sattuneen pakkolaskun tutkinnasta. Koneen ohjaaja teki pakkolaskun Helsingin Laajasalon Tullisaaressa sijaitsevaan Tuurholman puistoon moottorihäiriön ja moottorin sammumisen johdosta. Ohjaaja ja matkustaja loukkaantuivat vakavasti onnettomuudessa. Rakettivarjo aiheutti vaaraa pelastushenkilöstölle.

Ikarus C42 -ultrakevyen lentokoneen moottoriin tuli käyntihäiriö 30.5.2017 Helsingin edustalla olevan merialueen yläpuolella. Moottori sammui eikä ohjaaja saanut sitä käyntiin yrityksistä huolimatta.

Ohjaaja ehti lähettämään hätäkutsun Helsinki-Malmin kenttäpäivystykseen, mutta ei saanut välitettyä tarkkaa sijaintiaan, koska lentokoneesta katosivat myös sähköt. Tämän jälkeen ohjaaja ja matkustaja alkoivat etsiä mahdollista pakkolaskupaikkaa.

Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan edellytykset onnistuneen pakkolaskun suorittamiselle eivät olleet parhaat mahdolliset. Matala lentokorkeus meren päällä, pakkolaskupaikkojen vähäisyys sekä ohjaajan vähäinen lentokokemus heikensivät mahdollisuuksia tehdä onnistunut pakkolasku.

Ohjaaja havaitsi parhaaksi pakkolaskupaikaksi Laajasalossa sijainneen Tuurholman puiston. Lopulliseksi pakkolaskupaikaksi valikoitui puiston kapeahko sorapäällysteinen kävelytie, jolle ohjaaja uskoi pakkolaskun vielä onnistuvan. Samassa hän havaitsi, että kävelytiellä oli ihmisiä ja kaartoi välittömästi vasemmalle kohti pientä nurmialuetta.

Laskeutumisen aikana lentokoneen vasen siipi osui kuitenkin puuhun ja siipi irtosi koneen rungosta. Lentokoneen liike jatkui osuman jälkeen eteenpäin ja se iskeytyi maahan vasen kylki edellä noin 12 metrin päähän puusta.

Ohjaaja ja matkustaja loukkaantuivat onnettomuudessa vakavasti. Matkustaja pääsi ohjaajan avustamana ulos lentokoneesta, mutta ohjaaja pääsi pois koneesta vasta pelastushenkilöstön avustamana. Lentokone tuhoutui onnettomuudessa.
 

Kuluneet vivustot menivät poikki aiheuttaen käyntihäiriöt ja moottorin sammumisen
 
Ilma-alus oli huollettu säännöllisesti. Ilma-aluksen teknisestä aikavalvonnasta vastasi omistaja ja määräaikaishuollot oli tehty ajallaan. Huoltojen välillä oli tehty pienempiä vikakorjauksia. Huolloissa oli käytetty ilma-aluksen ja moottorivalmistajan huoltolistoja ja ohjeita.
 
Huollossa ei ollut kuitenkaan havaittu kaasuttimien kohoventtiilien vivustojen liiallista kuluneisuutta, joka johti vasemman kaasuttimen vivuston katkeamiseen. Vivuston katkeaminen aiheutti lennolla moottorihäiriön ja moottorin sammumisen. Käynnistysyritykset epäonnistuivat rikkoutuneen kaasuttimen ja kuluneen käynnistimen takia.
 

Rakettipelastusvarjo aiheutti vaaraa pelastajille
 
rakettipelastusvarjo_1Pelastus-ja ensihoidon yksiköillä ei ollut alussa tietoa lentokoneessa olleesta rakettikäyttöisestä pelastusvarjosta.
 
Onnettomuustutkintakeskuksen tutkija sai tiedon onnettomuudesta ja hän soitti pelastustoiminnan johtajalle saadakseen lisätietoja tapahtumasta. Samassa yhteydessä tutkijalle selvisi, ettei yksiköillä ollut tietoa rakettivarjosta, vaikka varjosta varoittavat merkinnät olivat selvästi näkyvissä lentokoneen rungossa.
 
Tutkija varoitti varjon rakettipanoksen aiheuttamasta vaarasta ja pelastustoiminnan johtaja pysäytti pelastustoimet hetkeksi, kunnes kaikille paikalla toimineille yksiköille oli saatu tieto rakettivarjosta.
 
Ikarus_maassa_otkes_2Varjon ulostulokohta lentokoneen rungossa merkittiin pelastuslaitoksen keltaisin varoitusmerkinnöin ja pelastushenkilöstöä kiellettiin toimimasta ulostulokohdan edessä.
 
Myöhemmin selvisi, että rakettivarjon ajopanos oli irronnut kiinnikkeistään koneen rungon sisällä ja sen ulostulosuunta ei todennäköisesti olisi ollut sen suunniteltu kohta rungossa.
 
Myöhemmin rakettivarjon ajopanos tuhottiin poliisin toimesta paikan päällä.
 

Tietoutta rakettipelastusvarjosta ja sen toiminnasta parannettava

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Hätäkeskuslaitos lisää päivystäjän ohjeeseen (MORA) tai tulevaan ERICA-käyttöjärjestelmään ennakkovaroituksen välitettäväksi onnettomuudesta ilmoittajille ja pelastustoimintaan osallistuville yksiköille lentokoneessa mahdollisesti olevasta rakettivarjosta etenkin keskisuurissa ja pienissä lento-onnettomuuksissa.

rakettipelastusvarjo_2Pelastusyksiköillä ei ollut tietoa lentokoneessa olleesta rakettivarjosta ennen kuin Onnettomuustutkintakeskuksen tutkija varoitti kaikkia onnettomuuspaikalla olevia rakettivarjon olemassaolosta ja riskeistä.

Laukeamaton rakettivarjo aiheuttaa vakavan vaaran onnettomuuspaikan läheisyydessä oleville ja pelastushenkilöstölle onnettomuustilanteessa. Rakettivarjoa ilmaisevat varoitusmerkinnät eivät aina ole näkyvissä onnettomuuspaikalla.

Nykyisessä hätäkeskuspäivystäjän ohjeessa (MORA) ei ole mainintaa ilma-alusten rakettikäyttöisten pelastusvarjojen aiheuttamasta mahdollisesta vaarasta.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto Trafi antaa turvallisuustiedotteen ilma-alusten käyttäjille rakettivarjon käyttöön liittyvän koulutuksen tärkeydestä.

Turmakoneen ohjaajalla ei ollut riittävää tietoa rakettivarjon käytöstä tai sen ominaisuuksista. Ohjaaja ei harkinnut missään vaiheessa rakettivarjon käyttöä pakkolaskun aikana.

Tsekkiläisen Stratos 07 s.r.o:n valmistama rakettivarjo oli tyypiltään Magnum 501. Valmistaja edellyttää rakettivarjojärjestelmällä varustetun ilma-aluksen ohjaajan tuntevan hyvin koko järjestelmän.

Käsikirjan mukaan Magnum 501 -tyyppisen rakettivarjon alin turvallinen käyttökorkeus maanpinnasta vaakalennossa nopeudella 100 km/h on 180 metriä. Matalalla tapahtuva varjon laukaisu saattaa aiheuttaa ilma-aluksen heilumisen, joka ei välttämättä ehdi vakaantua ennen maahan törmäystä.

Koneessa olleen rakettivarjon käyttöjakson ylitystä ei oltu havaittu huollossa. Käyttöjakson alkupäivä oli tulkittu virheellisesti. Rakettivarjon valmistaja kieltää sen käyttämisen vanhentumisen jälkeen ilman valmistajan huoltotoimenpiteitä eikä näin ollen vastaa sen toimivuudesta.

OTKESin mukaan vastaavia pyroteknisiä pelastusjärjestelmiä on asennettu Suomessa arviolta lähes kahteensataan yleis- ja harrasteilmailussa käytettyyn ilma-alukseen. Määrä on jatkuvassa kasvussa.

Rakettipelastusvarjon koelaukaisu

Rakettipelastusvarjo lentokokeessa vuonna 2005:

OTKES: L2017-02 Ultrakevyen lentokoneen onnettomuus Helsingin Laajasalossa 30.5.2017 (PDF-tiedosto)

Lue myös: